Συμπράξεις δημόσιου και ιδιωτικού τομέα (ΣΔΙΤ) στο χώρο της υγείας

Κωνσταντίνος Χ. Παπαδόπουλος,

Επιμελητής Α΄ Καρδιολογίας, Νοσοκομείο ΄΄Κοργαλένειο – Μπενάκειο΄΄ Ε.Ε.Σ.

Ο τομέας της δημόσιας υγείας αντιμετωπίζει σήμερα μια σειρά από προκλήσεις που αφορούν την αποτελεσματική και ισότιμη υγειονομική κάλυψη του πληθυσμού σε ένα περιβάλλον αυξημένων δυσκολιών και ιδιαίτερων προκλήσεων.¹  Οι τελευταίες αφορούν τη γήρανση του πληθυσμού, τη χρονιότητα και πολυπλοκότητα ορισμένων παθήσεων, τα αυξημένα κόστη των νοσηλειών και των χρησιμοποιούμενων τεχνολογιών, την παλαιότητα και διαρκή φθορά των υποδομών. Η συνεχής ανάπτυξη της βιοιατρικής τεχνολογίας, η δημιουργία νέων ιατρικών μηχανημάτων, η συντήρηση και αναβάθμιση των παλαιοτέρων έχουν αυξημένο κόστος και απαιτούν ταχύτητα και ευελιξία στη διαχείρισή τους.^2,3 Στο Ελληνικό δε σύστημα δημόσιας υγείας η υποχρηματοδότηση, η γραφειοκρατία που οδηγεί σε χρονοβόρες διαδικασίες ανάπτυξης των υποδομών και η ανεπαρκής στελέχωση των μονάδων υγείας είναι επιπλέον σημαντικά προβλήματα που περιορίζουν την αποδοτικότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών προς τους πολίτες.⁴

Γενικά, η χρηματοδότηση των έργων στην υγεία διενεργείται μέσω του κρατικού προϋπολογισμού, από ευρωπαϊκά κονδύλια ή από τον ιδιωτικό τομέα μέσω δωρεών. Τα τελευταία χρόνια αναπτύσσεται ένας νέος, εναλλακτικός τρόπος μέσω συμπράξεων ιδιωτικού και δημοσίου τομέα (ΣΔΙΤ). ^5,6  Με τον όρο ΣΔΙΤ (Public private partnership – PPP) αναφερόμαστε σε, κατά κανόνα, μακράς διάρκειας (συνήθως άνω των 15 ετών) συμβάσεις μεταξύ ενός δημόσιου και ενός ιδιωτικού φορέα, με σκοπό την διενέργεια έργων ή/και την παροχή υπηρεσιών. Το δημόσιο διατηρεί την κατοχή της δομής/έργου και έχει την εποπτεία της υλοποίησής του, αξιοποιεί την τεχνογνωσία του ιδιωτικού τομέα σε κατασκευή έργων και παροχή υπηρεσιών και αποκτά τη δυνατότητα υλοποίησης έργων σε περιόδους οικονομικής δυσχέρειας, με χαμηλότερο κόστος και σε μικρότερο χρόνο. Ο ιδιωτικός τομέας αναλαμβάνει την παροχή υπηρεσιών, την ανάπτυξη των υποδομών και τη διαχείρισή τους κατά τη χρονική διάρκεια του συμβολαίου. Έχει την ευκαιρία πρόσβασης,  επένδυσης και διαφήμισης σε νέες αγορές, με μικρότερο κίνδυνο και αμείβεται συνήθως ανάλογα με την απόδοση πάνω σε ένα καθορισμένο από την αρχή στόχο όντας υπόλογος του έργου. Ο πολίτης τέλος, αναμένεται να έχει καλύτερες, πιο γρήγορες και ποιοτικότερες, δωρεάν υπηρεσίες υγείας, εντός δημόσιων δομών. ⁷

Οι συμπράξεις δημοσίου και ιδιωτικού τομέα (ΣΔΙΤ), στο χώρο της υγείας έχουν εμφανιστεί τα τελευταία 30 περίπου χρόνια ως εναλλακτικές λύσεις σε περιπτώσεις κυρίως ανάπτυξης υποδομών και λιγότερο παροχής υπηρεσιών. Το 1996, υπογράφηκε,  στο Ηνωμένο Βασίλειο,  η πρώτη ΣΔΙΤ για την κατασκευή, χρηματοδότηση και τη λειτουργία επαρχιακού νοσοκομείου. Στις μέρες μας το μοντέλο των ΣΔΙΤ αρχίζει να επεκτείνεται παγκοσμίως κυρίως στον τομέα των υποδομών και ιδιαίτερα στην Ευρώπη οι οποία κατέχει το 60% περίπου των προγραμμάτων. ⁸ Στην Ελλάδα, η δημιουργία των ΣΔΙΤ ψηφίστηκε με το νόμο 3389/2005 ⁹ που παρέχει το νομικό πλαίσιο  ΣΔΙΤ, το οποίο συμπληρώνεται από το νόμο 4412/2016  για τις δημόσιες συμβάσεις.¹⁰

Στο χώρο της υγείας οι ΣΔΙΤ συνδυάζουν τις ανωτέρω λειτουργίες σε τρία κυρίως μοντέλα: To μοντέλο βασισμένο σε υποδομές, για την κατασκευή, ανακαίνιση και συντήρηση δημόσιας υποδομής υγειονομικής περίθαλψης, το μοντέλο παροχής κλινικών υπηρεσιών και το ολοκληρωμένο μοντέλο συνδυασμού κατασκευής έργων υποδομής και παροχής υπηρεσιών.⁵ Στο πρώτο μοντέλο, οι ΣΔΙΤ μπορεί να αφορούν την χρηματοδότηση επενδύσεων σε υποδομές όπως η παροχή, κατασκευή, συντήρηση και αναβάθμιση ιατρικών και μη μηχανημάτων, η μηχανοργάνωση και η προμήθεια νοσοκομειακού υλικού (ιματισμός, κρεβάτια κτλ).  Στο δεύτερο, η συνεργασία έγκειται στην ανάληψη υπηρεσιών από ιδιώτες και μπορεί να αφορά τη φύλαξη, την καθαριότητα, τη σίτιση του νοσοκομειακού προσωπικού και των ασθενών/συνοδών και τη διαχείριση του πάρκινγκ αλλά και τη διαχείριση κλινικών ή εργαστηρίων, όπως για παράδειγμα ακτινολογικών μηχανημάτων, αιματολογικών εργαστηρίων ή μηχανημάτων αιμοδιάλυσης. Τέλος, στο πιο ολοκληρωμένο μοντέλο οι ΣΔΙΤ μπορεί να αφορούν στην κατασκευή και διαχείριση ολόκληρων δημόσιων νοσοκομειακών μονάδων από μεγάλες ιδιωτικές εταιρείες, ή και την εγκατάσταση και λειτουργία ολόκληρων κλινικών από ιδιώτες εντός των νοσοκομείων του ΕΣΥ. Στην Ελλάδα οι ΣΔΙΤ περιορίζονται έως σήμερα κυρίως στον τομέα της καθαριότητας και σίτισης, της ενοικίασης και αγοράς, κυρίως, ακριβού ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού από ιδιώτες και στην ανάθεση έργων σε ιδιώτες μετά από διαγωνισμό. Η χρησιμοποίηση ιδιωτικού ιατρονοσηλευτικού προσωπικού και η ανάθεση του ‘management’ των δημόσιων νοσοκομείων σε εταιρείες είναι ακόμα προς συζήτηση.¹¹

Το μεγάλο ερώτημα που τίθεται σχετικά με τις ΣΔΙΤ είναι αν αυτές μπορεί να είναι επωφελείς στο δημόσιο σύστημα υγείας ως προς την ανάπτυξή του με έργα υποδομής, τη βελτίωση της ποιότητας και της αποδοτικής λειτουργίας του ή αποτελούν ουσιαστικά ένα βήμα για τη διείσδυση του ιδιωτικού τομέα στη δημόσια υγεία με απώτερο σκοπό την ιδιωτικοποίησή της.

Οι υποστηρικτές των ΣΔΙΤ επιχειρηματολογούν ότι το δημόσιο αγαθό δεν είναι κατ’ ανάγκη κρατικό και ότι δωρεάν δημόσια υγεία μπορεί να  παρέχεται τόσο από κρατικό όσο και από συμπράττοντα ιδιωτικό φορέα. Ιδιαίτερα στην Ελλάδα, με τα σημαντικά οικονομικά προβλήματα των τελευταίων ετών, όπου ο δυσκίνητος και δυσλειτουργικός δημόσιος φορέας εμφανίζει αδυναμία έγκαιρης χρηματοδότησης ακριβών έργων αλλά και αποδοτικής χρησιμοποίησης των υπαρχόντων πόρων. Τονίζουν δε ότι οι ΣΔΙΤ θα οδηγήσουν σε αναβάθμιση / ανανέωση των υποδομών με ταυτόχρονη μείωση του κόστους, καλύτερη διαχείριση του ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού,  ελάττωση της αναμονής και βελτίωση της παρεχόμενης ποιότητας στους ασθενείς τόσο στη νοσοκομειακή όσο και την πρωτοβάθμια φροντίδα.

Οι επικριτές των ΣΔΙΤ επισημαίνουν, ωστόσο, ότι δεν μπορεί θεωρείται ως παραδοχή ότι ο ιδιωτικός τομέας είναι πάντα πιο αποδοτικός από το δημόσιο. Τονίζουν δε ότι  οι υποδομές και ο εξοπλισμός του εθνικού συστήματος υγείας μπορούν να αναβαθμιστούν, στη βάση ενός οργανωμένου σχεδίου εκσυγχρονισμού του, με την αξιοποίηση και άλλων χρηματοδοτικών εργαλείων όπως το ΕΣΠΑ, οι πόροι των Περιφερειών, η αναζήτηση χαμηλότοκων δάνειων από την Ευρωπαϊκή Τράπεζα Επενδύσεων και από δωρεές ιδιωτών όπως για παράδειγμα το Ίδρυμα Σταύρος Νιάρχος. Υποστηρίζουν δε ότι η διαχείριση νοσοκομειακών μονάδων από ιδιώτες θα οδηγήσει στο σχεδιασμό, όχι με βάση τα επιδημιολογικά νοσολογικά δεδομένα και τις πραγματικές ανάγκες υγείας του πληθυσμού, αλλά με βασικό κριτήριο τη δυνατότητα κέρδους από τον ιδιώτη επενδυτή. Αυτό μπορεί να έχει αποτέλεσμα τη μείωση του προσωπικού  των νοσοκομείων, την ελάττωση του μισθολογικού κόστους και την εργασιακή ανασφάλεια. Στο θέμα δε των υπηρεσιών τίθεται επίσης και το πρόβλημα της πιστοποίησης των προσόντων του προσωπικού που θα προσλαμβάνεται από τον ιδιώτη επενδυτή.

Τα δεδομένα σχετικά με την πιθανή υπεροχή των ΣΔΙΤ σε ότι αφορά τη βελτίωση της αποδοτικότητας και της ποιότητας της περίθαλψης είναι σχετικά περιορισμένα και όχι ξεκάθαρα όσον αφορά την επίτευξη αυξημένης απόδοσης με ελαττωμένο κόστος. ^12,13 Επιπλέον, η παροχή υπηρεσιών στην υγεία από ιδιωτικό τομέα είναι δύσκολο να ελεγχθεί και να αξιολογηθεί / ποσοτικοποιηθεί και αυτό μπορεί να συνεπάγεται επιπτώσεις στο κόστος που παραμένουν σε κάποιο βαθμό δύσκολα εκτιμητέες.¹⁴ Σχετικά πρόσφατη μελέτη¹⁵ δεν ανέδειξε σημαντικές διαφορές ως προς την τεχνική αποδοτικότητα μεταξύ των ‘παραδοσιακών’ δημόσιων νοσοκομείων και εκείνων που υιοθετούν νέους τύπους διαχείρισης και περιλαμβάνουν τη συμμετοχή, σε άλλοτε άλλο επίπεδο, του ιδιωτικού τομέα στη λειτουργία τους. Παρουσιάστηκαν δε τελευταία, τα αποτελέσματα της αναδρομικής μελέτης παρατήρησης πάνω στο πρόγραμμα ΣΔΙΤ ΄΄Alzira΄΄ σε δομές δημόσιας υγείας στη Βαλένθια της Ισπανίας,¹⁶ οι οποίες λειτούργησαν με εκτεταμένο πρόγραμμα συμπράξεων για τις υποδομές και την παροχή υπηρεσιών με τον ιδιωτικό τομέα, το χρονικό διάστημα 2003-2015. Η σύγκριση μεταξύ των ΣΔΙΤ και ΄΄παραδοσιακού΄΄ τρόπου λειτουργίας του νοσοκομείου περιελάμβανε  26 κλινικούς δείκτες απόδοσης, τις δαπάνες για νοσοκομειακή περίθαλψη προσαρμοσμένες στη σοβαρότητα και την τεχνική αποδοτικότητα. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, μόνο 11 από τους ανωτέρω δείκτες απόδοσης παρουσίασαν βελτίωση στις ΣΔΙΤ έναντι 9 που παρουσίασαν επιδείνωση ενώ δεν υπήρχε διαφορά στην τεχνική αποδοτικότητα και το κόστος ήταν αυξημένο.

Η εφαρμογή των ΣΔΙΤ εξαρτάται από παράγοντες όπως οι ανάγκες και τα προβλήματα του συστήματος υγείας σε όλες τις βαθμίδες του, η πολιτική βούληση και οι δυνατότητες χρηματοδότησης. Οι ΣΔΙΤ θα μπορούσαν να αποτελέσουν μια νέα πηγή χρηματοδότησης για το ΕΣΥ και σε ορισμένες περιπτώσεις να επιτύχουν βελτίωση της αποδοτικότητας με μείωση του κόστους και προσέλκυσης επενδύσεων υψηλής τεχνολογίας σε μικρό χρονικό διάστημα.  Ο δημόσιος τομέας της υγείας  πρέπει αρχικά να αξιολογήσει τις πραγματικές ανάγκες με βάση την καθημερινή διαχείριση και το στρατηγικό σχεδιασμό του, να εξετάσει τις επιλογές που έχει για την κάλυψή τους και να προχωρήσει, βάσει διαπραγματεύσεων, στις ΣΔΙΤ εφόσον αυτές αποτελούν την πιο συμφέρουσα επιλογή. Βασική προϋπόθεση  είναι  η σωστή κατανομή του κινδύνου ώστε να υπάρχει εξασφάλιση για το δημόσιο της έγκαιρης, χωρίς καθυστερήσεις, τέλεσης των έργων με σαφή αναφορά στις ποινές από καθυστερήσεις έργων και μειωμένη ικανοποίηση ασθενών.

Συμπερασματικά, οι ΣΔΙΤ δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως πανάκεια αλλά ως εναλλακτικός τρόπος χρηματοδότησης της κατασκευής, διατήρησης και αναβάθμισης των υποδομών του δημόσιου συστήματος υγείας. Σε ότι αφορά δε, την επέκταση της συνεργασίας σε επίπεδο υπηρεσιών ή ακόμα περισσότερο χρησιμοποίησης και λειτουργίας νοσοκομειακών δομών από ιδιώτες, τα δεδομένα που έχουμε ως τώρα δεν είναι επαρκή ως προς τα οφέλη που παρέχουν. Σε κάθε περίπτωση,  η μετατροπή του δημόσιου τομέα από πάροχο σε αγοραστή υγείας εγκυμονεί κινδύνους σε ότι αφορά τα κριτήρια λειτουργίας του και τις εργασιακές σχέσεις και ο κρατικός έλεγχος πρέπει να είναι συνεχής και αυστηρός.

Βιβλιογραφία

1. The Astana Declaration: the future of primary health care? (Editorial) Lancet. 2018;392(10156):1369.
2. Thompson C. and McKee M. Financing and planning of public and private not-for-profit hospitals in the European Union Health Policy 2004;67:281-29
3. World Health Organization (2016). Global strategy on human resources for health: Workforce 2030. https://www.who.int/hrh/documents/strategy_brochure2014/en/
4. State of Health in the EU, Greece Country Health Profile 2019. https://www.oecd.org/greece/greece-country-health-profile-2019-d87da56a-en.htm
5. PPPs in healthcare. Models, lessons and trends for the future. Healthcare public-private partnerships series, 2020:1-49. https://www.pwc.com/gx/en/healthcare/ assets/ppps-in-healthcare.pdf
6. PwC Health Research Institute, “Build and Beyond: The (r)evolution of healthcare PPPs,” PwC, New York, 2011.
7. Συμπράξεις Δημοσίου – Ιδιωτικού Τομέα (ΣΔΙΤ). http://www.sdit.mnec.gr
8. Healthcare infrastructure projects by geographic region. IJGlobal Project Finance and Infrastructure Journal Project Database, May 2017
9. Νόμος Υπ’ Αριθ. 3389 ΦΕΚ Α’ 232/22.9.2005. Συμπράξεις Δημόσιου και Ιδιωτικού Τομέα
10. Νόμος 4412 (ΦΕΚ Α’ 147/08-08-2016). Δημόσιες Συμβάσεις Έργων, Προμηθειών και Υπηρεσιών (προσαρμογή στις Οδηγίες 2014/24/ΕΕ και 2014/25/ΕΕ)
11. Πώς θα εφαρμοστούν οι Συμπράξεις Δημόσιου Ιδιωτικού Τομέα (ΣΔΙΤ) στα νοσοκομεία του ΕΣΥ. IATROPEDIA. 17 Ιανουαρίου 2020 https://www.iatropedia.gr/eidiseis/pos-tha-efarmostoun-oi-symprakseis-dimosiou-idiotikou-tomea-sdit-sta-nosokomeia-tou-esy/126139/
12. Barlow J, Roehrich J, Wright S. Europe sees mixed results from public-privatepartnerships for building and managing health care facilities and service.Health Affairs 2013;32:146–54.
13. Τiemann O, Schreyogg J, Busse R. Hospital ownership and efficiency: a reviewof studies with particular focus on Germany. Health Policy 2012;104:163–71.
14. Acerete B, Stafford A, Stapleton P. New development: new global health carePPP developments: a critique of the success story. Public Money & Management, 2012;32:311–4.
15. Alonso JM, Clifton J, Díaz-Fuentes D. The impact of new public management onefficiency: an analysis of Madrid´s hospitals. Health Policy 2015;119:333–40.
16. Comendeiro-Maaløea M, Ridao-Lópeza M, Gorgemansc S, et al. A comparative performance analysis of a renowned public privatepartnership for health care provision in Spain between 2003 and 2015. Health Policy 2019;123:412–418