Ελληνικό Σύστημα Υγείας. Μέθοδος, πηγές και αποτελεσματικότητα χρηματοδότησης. Προτάσεις για τη βελτίωση της αποδοτικότητας και της ισότητας

Κωνσταντίνος Χ. Παπαδόπουλος,

Επιμελητής Α΄ Καρδιολογίας, Νοσοκομείο ΄΄Κοργαλένειο – Μπενάκειο΄΄ Ε.Ε.Σ.

Περίληψη

Το σύστημα υγείας αποσκοπεί στην προστασία, βελτίωση και επαναφορά της υγείας στον πληθυσμό. Η ποιότητα, η κλινική αποτελεσματικότητα, η αποδοτικότητα του και η ισότητα πρόσβασης σε αυτό εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από την επάρκεια και τον τρόπο χρηματοδότησής του. Η χρηματοδότηση του συστήματος υγείας διακρίνεται γενικά σε δημόσια μέσω της φορολογίας εισοδήματος και των εισφορών και ιδιωτική μέσω της ιδιωτικής ασφάλισης και των απευθείας πληρωμών και συνήθως περιλαμβάνει τη μεταφορά, μέσω τρίτου, των πόρων από τους πολίτες προς τους προμηθευτές υγείας, σε αντάλλαγμα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Η χρηματοδότηση για τις δαπάνες υγείας στην Ελλάδα υπολείπεται σε σημαντικό βαθμό από τον μέσο όρο των χωρών του OECD και των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης με, ταυτόχρονα, χαμηλότερη τη συνεισφορά του δημοσίου τομέα.  Η απουσία οργανωμένου σχεδίου για την υγεία, η μη ορθολογική κατανομή ανθρώπινου δυναμικού και υλικών πόρων  και η απουσία ελέγχου και μηχανισμών αξιολόγησης διογκώνει περαιτέρω τα προβλήματα που προκύπτουν από την υποχρηματοδήτηση. Η τροποποίηση του μοντέλου της χρηματοδότησης με βάση έναν ρεαλιστικό, στρατηγικό σχεδιασμό σε συνδυασμό με την αύξησή της, όπου χρειάζεται, αποτελούν απαραίτητες προϋποθέσεις για την  αποτελεσματικότερη και αποδοτικότερη λειτουργία του συστήματος υγείας και την καθολική κάλυψη και οικονομική προστασία του πληθυσμού σε περίπτωση ασθένειας.

Λέξεις-Κλειδιά: Υγειονομικό σύστημα, χρηματοδότηση, στόχοι, πόροι, Ελλάδα, ΑΕΠ

1.    Εισαγωγή

Ως Σύστημα Υγείας αναφέρεται το σύνολο των θεσμών, του ανθρώπινου δυναμικού και των οικονομικών και υλικών πόρων, η οργανωμένη και συνδυασμένη δράση των οποίων σκοπεύει στην παροχή υπηρεσιών υγείας στον πληθυσμό.¹ Η ποιότητα, η κλινική αποτελεσματικότητα, η αποδοτικότητα και η δυνατότητα καθολικής πρόσβασης και κάλυψης είναι βασικές επιδιώξεις ενός συστήματος υγείας. Βασικός στόχος είναι προαγωγή, η διατήρηση και η επαναφορά, όπου χρειάζεται, της υγείας, των ατόμων ενός πληθυσμού με τον σεβασμό, παράλληλα, στην αξιοπρέπειά και την αυτονομία τους και την προστασία τους έναντι του κόστους που ενέχει μια ασθένεια.²

Η αναζήτηση, δημιουργία και βέλτιστη διαχείριση των εισροών-πόρων και  ο τρόπος χρησιμοποίησής τους με την η παροχή υπηρεσιών αποτελούν βασικές παραμέτρους της λειτουργίας ενός συστήματος υγείας, με τη χρηματοδότηση να αποτελεί βασικό συστατικό ύπαρξης και εύρυθμης λειτουργίας του.

Η χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας αφορά κυρίως τους παρόχους υγείας, όπως το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, τα νοσοκομεία και κέντρα υγείας, τις ιδιωτικές κλινικές και τα διαγνωστικά κέντρα, τις φαρμακευτικές εταιρείες και τους προμηθευτές ιατρικού υλικού και διακρίνεται γενικά σε δημόσια και ιδιωτική.³ Στη δημόσια περιλαμβάνονται η φορολογία εισοδήματος και οι εισφορές  στα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης ενώ στην ιδιωτική, η ιδιωτική ασφάλιση, οι απευθείας πληρωμές και σε μικρό ποσοστό οι δωρεές από διάφορους φορείς.

Το μοντέλο χρηματοδότησης του συστήματος υγείας και η βαρύτητα που δίνεται στην δημόσια ή ιδιωτική συνεισφορά σε αυτό εξελίσσεται και διαμορφώνεται σε κάθε χώρα ανάλογα κυρίως με βάση τις κοινωνικοπολιτικές αξίες, τους στόχους και τα συστήματα που επικράτησαν στην πάροδο των χρόνων σε συνδυασμό με την εξέλιξη  της ιατρικής επιστήμης και της οικονομίας. Η χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας συνήθως περιλαμβάνει τη μεταφορά μέσω τρίτου (δημόσιου ή ιδιωτικού φορέα) των πόρων από τους πολίτες προς τους προμηθευτές υγείας σε αντάλλαγμα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Αυτό αποσκοπεί στην κατά το δυνατόν καθολική κάλυψη του πληθυσμού με αναλογικά δίκαιη χρήση υπηρεσιών υγειάς και την προστασία του ασθενή από το πιθανά μεγάλο κόστος μιας πάθησης.⁴

Με βάση τα ανωτέρω, θα περιγραφεί  ο τρόπος χρηματοδότησης στο Ελληνικό σύστημα υγείας με εστίαση στα τελευταία έτη, θα εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα, ηαποδοτικότητα και η κοινωνική δικαιοσύνη που αυτό παρέχει και θα παρατεθούν προτάσεις σχετικά με τη βελτίωση και την αναβάθμισή του.

2.    Κύριο μέρος

2.1. Χρηματοδότηση υγειονομικού συστήματος στην Ελλάδα. Πηγές προέλευσης των πόρων και τρόπος χρησιμοποίησής τους στις υπηρεσίες υγείας 

Η Ελλάδα ανήκει στο νοτιοευρωπαϊκό, μικτό μοντέλο κράτους πρόνοιας  με στοιχεία του μοντέλου του Beveridge όσον αφορά τον τομέα της κρατικής χρηματοδότησης από φόρους και από το μοντέλο του Bismarck όσον αφορά τον τομέα της κοινωνικής ασφάλισης-προστασίας.^5,6 Το οργανωτικό πρότυπο της Ελλάδας για την χρηματοδότηση του συστήματος υγείας, όπως εξελίχτηκε στο χρόνο, είναι μικτό με βασικές πηγές χρηματοδότησης τον δημόσιο τομέα σε ποσοστό περίπου 60% και τον ιδιωτικό τομέα σε ποσοστό περίπου 40%.^7-9

Η χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα που προέρχεται από τον δημόσιο τομέα έχει ως κύριες πηγές χρηματοδότησης τον κρατικό προϋπολογισμό, μέσω των εσόδων από τη φορολογία και το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης από τις εισφορές εργαζόμενων και εργοδοτών.^8-10 (Εικόνα 1)

Με βάση τον προϋπολογισμό για την υγεία, που καθορίζεται σε συνεργασία του υπουργείου οικονομικών με το υπουργείο υγείας, μέρος των εσόδων από τη φορολογία των πολιτών κατανέμονται ανάλογα και με τις ανάγκες των υγειονομικών περιφερειών  κυρίως στα νοσοκομεία του εθνικού συστήματος υγείας και τα πανεπιστημιακά καθώς και στη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ). Στην ΠΦΥ αποδίδονται στα κέντρα υγείας, και τις τοπικές μονάδες υγείας (ΤΟΜΥ). Τα έσοδα χρησιμοποιούνται κυρίως για την περίθαλψη, τις πληρωμές του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού και για τις προμήθειες.

Οι εισφορές του πληθυσμού στον εθνικό φορέα κοινωνικής ασφάλισης (ΕΦΚΑ) και τους υπόλοιπους μη εντασσόμενους στον ΕΦΚΑ φορείς αποδίδονται στον εθνικό οργανισμό παροχής υπηρεσιών υγείας (ΕΟΠΥΥ). Στον ΕΟΠΥΥ επίσης καταλήγουν και επιχορηγήσεις από το υπουργείο υγείας. Τα συλλεγόμενα έσοδα κατανέμονται στη συνέχεια σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές-εργαστήρια-ιατρεία, σε συμβεβλημένες ιδιωτικές δομές και ιατρικό προσωπικό της ΠΦΥ καθώς και εν μέρη και στα νοσοκομεία (όπως πχ πληρωμές για την ολοήμερη λειτουργία τους). Τα δημοτικά ιατρεία, χρηματοδοτούνται από δημοτικούς φόρους, τον κρατικό προϋπολογισμό και σε ορισμένες περιπτώσεις από την ιδιωτική πρωτοβουλία.

Πηγή: Το Νέο ΕΣΥ: Η Ανασυγκρότηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας. 2.2020

Εικόνα 1. Τρόπος χρηματοδότησης στο Εθνικό Σύστημα Υγείας

Ο ιδιωτικός περιλαμβάνει την ασφάλιση σε ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες, την απευθείας πληρωμή από τους ιδιώτες και, λιγότερο, τη συνεισφορά από άλλους μη κερδοσκοπικούς οργανισμούς, όπως πχ η εκκλησία.^8,9  Η χρηματοδότηση  αφορά νοσοκομεία, κλινικές, διαγνωστικά εργαστήρια και επαγγελματίες πάροχους υγείας και το μοντέλο της ιδιωτικής υγείας διαμορφώνεται κυρίως σύμφωνα με την προσφορά και την ζήτηση της αγοράς. Η χρηματοδότηση δε, γίνεται, είτε μέσω σύμβασης με τον ΕΟΠΥΥ ή με ιδιωτικά ασφαλιστικά ταμεία ή απευθείας από το οικογενειακό εισόδημα.

Σε ότι αφορά τον τρόπο χρηματοδότησης των νοσοκομειακών φορέων υγείας αυτός μπορεί να γίνεται αναδρομικά όπως κατά πράξη και περίπτωση (συνήθως στον ιδιωτικό τομέα) και ανάλογα με τη μέρα νοσηλείας, ως κλειστό νοσήλιο αλλά κυρίως προτιμάται να γίνεται προοπτικά. Στην προοπτική μέθοδο η αποζημίωση των νοσηλειών γίνεται με βάση τις ομοειδείς διαγνωστικές ομάδες (DRGs) με τις οποίες επιχειρείται να κατανεμηθεί η κάθε περίπτωση νοσηλείας σε τυποποιημένες διαγνωστικές ομάδες  και να αποζημιώνεται το νοσοκομείο βάση των προκαθορισμένων πόρων που απαιτούνται για κάθε μία από αυτές. Στη μέθοδο αυτή περιλαμβάνεται και η χρηματοδότηση με βάση τον συνολικό (κλειστό) προϋπολογισμό του νοσοκομείου που εξετάζει τον ισολογισμό του προηγούμενου έτους και τις προβλέψεις για το επόμενο και συμφωνείται ετησίως με τον χρηματοδότη.

Όσον αφορά τέλος τη χρηματοδότηση για την αποζημίωση του ιατρικού προσωπικού μπορεί να γίνεται με μισθό όταν ο γιατρός ασχολείται με εξαρτημένη σχέση εργασίας προσφέροντας υπηρεσίες στον εργοδότη που μπορεί να είναι ο δημόσιος ή ο ιδιωτικός τομέας, κατά κεφαλή,  όταν ο γιατρός αμείβεται με βάση τον αριθμό των ατόμων που εξυπηρετεί για ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα όπως γίνεται με τους ιατρούς συμβεβλημένους στον ΕΟΠΥΥ και κατά πράξη, συνήθως στον ιδιωτικό τομέα,  ή συνδυασμός όλων των ανωτέρω.

2.2. Ποσά/Ποσοστά με βάση το ΑΕΠ που διατέθηκαν στο σύστημα υγείας κατά την περίοδο 2017-2018

Σύμφωνα με την Ελληνική στατιστική αρχή (ΕΛΣΤΑΤ)¹¹, η  χρηματοδότηση για τις δαπάνες υγείας στην Ελλάδα, το 2018 ανήλθε στα 14.250.000 ευρώ που αντιστοιχεί στο 7,72%, του Ακαθάριστου Εγχώριου Προϊόντος (ΑΕΠ). Το ποσό αυτό είναι ελαφρά χαμηλότερο συγκριτικά με το προηγούμενο έτος, όπου τελικά αναθεωρήθηκε στο 7,97% του ΑΕΠ, με μικρές αποκλίσεις την τελευταία πενταετία αλλά σαφώς μικρότερο από το τελευταίο έτος, προ της οικονομικής κρίσης (2009) κατά το οποίο ανήλθε στο 9,5% του ΑΕΠ.

Το ποσοστό αυτό επίσης είναι σημαντικά χαμηλότερο από τον μέσο όρο των χωρών του OECD (8.8% επί του ΑΕΠ) και τον μέσο όρο των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ΕΕ-9.9.% επί του ΑΕΠ), την ίδια χρονική περίοδο.¹² Σύμφωνα δε με νεότερα δεδομένα από τον οργανισμό οικονομικής συνεργασίας και ανάπτυξης το έτος 2019 το ανωτέρω ποσοστό επί του ΑΕΠ ανήλθε στο 7.8%.¹³ Με ενδιαφέρον δε αναμένεται το ποσοστό της χρηματοδότησης για το τρέχον έτος, 2020, καθώς φαίνεται πως, από τη μία πλευρά έχουν σημαντικά αυξηθεί οι δαπάνες και η δημόσια χρηματοδότηση για την αντιμετώπιση της πανδημίας από Covid-19, από την άλλη  ελαττώθηκαν οι δαπάνες για την πρωτοβάθμια φροντίδα και τις προγραμματισμένες, επεμβατικές και μη, ιατρικές πράξεις.

Το σύστημα υγείας στην Ελλάδα διαφέρει από τα περισσότερα στην Ευρώπη ως προς το μείγμα της δημόσιας και ιδιωτικής δαπάνης  Tο ποσοστό της δημόσιας δαπάνης (φορολογία και κοινωνική ασφάλιση) είναι σχετικά χαμηλό (58.7%) σε σύγκριση με τον μέσο όρο της ΕΕ (79%), το έτος 2018, ενώ αυτό της ιδιωτικής δαπάνης είναι υψηλό (40% έναντι 20% αντίστοιχα) στην ίδια χρονική περίοδο.¹² (Γράφημα 1).  Χαρακτηριστικό είναι πως η συνεισφορά του δημόσιου τομέα στη χρηματοδότηση έχει υποχωρήσει στο 4,5% επί του ΑΕΠ  έναντι 7.9% στην ΕΕ, το έτος 2018 ενώ πριν την οικονομική κρίση (έτος 2009) τα ποσοστά αυτά ήταν 6.5% και 7.8% αντίστοιχα. ^11,12

Γράφημα 1. Συνολική τρέχουσα δαπάνη υγείας (α) και ποσοστιαία συμμετοχή του δημόσιου και ιδιωτικού φορέα στη χρηματοδότησή της (β)

Από το 36% περίπου της ιδιωτικής δαπάνης για την υγεία το μεγαλύτερο ποσοστό (περίπου 13%) αφορά τη συμμετοχή στη φαρμακευτική δαπάνη, το 11% τις πληρωμές για τις ενδονοσοκομειακές διαδικασίες που δεν καλύπτονται από τα ταμεία και μόλις το  4% την ιδιωτική ασφάλιση.¹⁴

Η κατανομή χρηματοδότησης δημοσίων και ιδιωτικών δαπανών υγείας στους προμηθευτές αγαθών και υπηρεσιών υγείας (σε εκατ. ευρώ) απεικονίζεται στο γράφημα 2. Παρατηρείται  ότι οι δημόσιες δαπάνες υγείας το 2018, αφορούν πρωτίστως  τα νοσοκομεία και τις δομές νοσηλευτικής φροντίδας ενώ οι ιδιωτικές σχεδόν εξίσου νοσοκομεία και εμπόρους λιανικής και λοιπούς φορείς και, σε  αυξημένο ποσοστό, τους φορείς εξωνοσοκομειακής φροντίδας.¹¹

 

Γράφημα 2

Τέλος, σε ότι αφορά τη χρηματοδότηση υγειονομικής δαπάνης ανά υγειονομική δραστηριότητα, το 2018, διαπιστώνεται ότι το μεγαλύτερο ποσοστό της δαπάνης αφορά τις υπηρεσίες περίθαλψης και αποκατάστασης ενώ ακολουθεί η διάθεση προϊόντων σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς, με πολύ μικρότερα ποσοστά να αφορούν τη διοίκηση και επικουρικές υπηρεσίες υγειονομικής φροντίδας (Γράφημα 3). Παρατηρείται μια μικρή αλλά σταθερή αύξηση της δαπάνης για τις υπηρεσίες περίθαλψης την τελευταία 5ετία. Κατά τη δεκαετή κρίση, ιδιαίτερα μεγάλη μείωση, κατά 62%, υπέστη και η δημόσια εξωνοσοκομειακή φαρμακευτική δαπάνη. Μεγάλο μέρος της δαπάνης αυτής μετατοπίστηκε στους ασθενείς αλλά και στον φαρμακευτικό κλάδο μέσω των υποχρεωτικών επιστροφών (clawback και rebate) που αυτός καταβάλλει.

 

Γράφημα 3

2.3. Αποτελεσματικότητα μεθόδου χρηματοδότησης στην Ελλάδα

Βασικά κριτήρια αποτελεσματικότητας στη χρηματοδότηση ενός συστήματος υγείας είναι η κλινική του ωφέλεια  που αφορά την επίδραση που έχουν οι διαγνωστικές και θεραπευτικές μέθοδοι στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, η αποδοτικότητα, που εκφράζει κατά πόσο οι πόροι που παρέχονται επιφέρουν το μέγιστο δυνατόν αποτέλεσμα και τέλος, η ισότητα και κοινωνική δικαιοσύνη με την οποία κατανέμονται οι παροχές υγείας στον πληθυσμό, χωρίς να προκαλείται κατά το δυνατόν προκλητή ζήτηση και ηθικός κίνδυνος.^4,9

Το υγειονομικό σύστημα στην Ελλάδα παρουσιάζει μια σειρά από εμφανή και χρόνια προβλήματα που μπορεί να οφείλονται στην υποχρηματοδότηση (υποστελέχωση, ανεπαρκείς υποδομές, ένδεια υλικών κτλ) αλλά και να εμποδίζουν την αποτελεσματική χρηματοδότηση (απουσία οργανωμένου σχεδίου για την υγεία, μη ορθολογική κατανομή ανθρώπινου δυναμικού και υλικών πόρων, απουσία μηχανισμών αξιολόγησης, ελέγχου και ποιότητας στις μονάδες υγείας, ανεπαρκής υιοθέτηση της ψηφιακής τεχνολογίας).^10,14-16

Σε ότι αφορά την κλινική ωφέλεια του συστήματος υγείας, παρά την έλλειψη οργανωμένου σχεδίου ανάπτυξης, την οικονομική κρίση και τη μείωση της χρηματοδότησης τα τελευταία χρόνια, η Ελλάδα εμφανίζει παρόμοια εικόνα σε βασικούς δείκτες υγείας (βρεφική θνησιμότητα, προσδόκιμο επιβίωσης, θνησιμότητα από θεραπεύσιμες αιτίες και προλαμβανόμενες αιτίες) σε σύγκριση με τον μέσο όρο της ΕΕ.¹⁴ Αυτό μπορεί να οφείλεται, εκτός από την πιθανή μη πλήρη αποτύπωση της κρίσης στο μικρό αυτό χρονικό διάστημα, στην επίδραση και άλλων παραγόντων στις ανωτέρω βασικές παραμέτρους υγείας αλλά και στην καλύτερη οικονομική διαχείριση από το κράτος (πχ ίδρυση του ΕΟΠΥΥ) με συγκράτηση του κόστους και μείωσης της σπατάλης και την  οικονομική βοήθεια από την Ευρωπαϊκή Ένωση. Παρόλα αυτά, η καλύτερη οργάνωση και χρηματοδότηση, κυρίως, της πρωτοβάθμιας φροντίδας θα μπορούσε να οδηγήσει σε περαιτέρω βελτίωση της αποτελεσματικότητας του συστήματος υγείας.

Η μέθοδος χρηματοδότησης που χρησιμοποιείται σήμερα αδυνατεί επίσης να εκπληρώσει το βασικό στόχο της πλήρους, καθολικής (κάτι που διευθετήθηκε εν μέρη με επιπλέον χρηματοδότηση από το 2016 και μετά, ώστε 2 περίπου εκατομμύρια ανασφάλιστοι και εγγεγραμμένοι μετανάστες να έχουν πρόσβαση στο ΕΣΥ)¹⁴ και έγκαιρης κάλυψης της υγείας των πολιτών ενισχύοντας την αβεβαιότητα και την επιλογή για κάλυψη μέσω άμεσων πληρωμών και την οικονομική επιβάρυνσή.

Οι αλληλεπικαλύψεις μεταξύ δομών και υπηρεσιών και ο διπλός τρόπος δημόσιας χρηματοδότησης με την κοινωνική ασφάλιση και τη φορολογία οδηγεί σε καθυστερήσεις στην κατανομή των πόρων και κοστίζει σε διοικητικό επίπεδο. Η ενοποίηση δε των περισσότερων ασφαλιστικών ταμείων υπό τον ΕΟΠΥΥ αποτελεί μεν σημαντικό βήμα στον εξορθολογισμό της ζήτησης και την εξοικονόμηση και καλύτερη κατανομή των πόρων αλλά η λειτουργία του ΕΟΠΥΥ είναι χωρίς καθολική κάλυψη και παρουσιάζει ανισότητες μεταξύ των διαφόρων ομάδων του πληθυσμού,

Ο τρόπος αποζημίωσης των νοσοκομείων με τη χρησιμοποίηση των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων (ΚΕΝ) με βάση  τα DRGs, αποτελεί επίσης ένα βήμα προς την εξοικονόμηση πόρων. Τα υφιστάμενα όμως ΚΕΝ παραμένουν χωρίς επαρκή ακρίβεια και τεκμηρίωση και χρειάζονται επικαιροποίηση με βάση όχι μόνο το κόστος των λειτουργικών εξόδων και αναλωσίμων αλλά το άθροισμα του συνολικού κόστους συμπεριλαμβανομένων των αμοιβών των παρόχων υγείας και του επιχειρηματικού κέρδους.

Επίσης ο τρόπος χρηματοδότησης δε δημιουργεί κίνητρα στο προσωπικό, καθώς αμοιβές του προσωπικού, που καλύπτουν περίπου το 45-50% του προϋπολογισμού, είναι κυρίως στο δημόσιο τομέα ανεξάρτητες από τον όγκο και την ποιότητα του παραγόμενου έργου. Επιπλέον, δεν οδηγεί στην ενίσχυση των επενδύσεων και του εκσυγχρονισμού  στο δημόσιο τομέα ο οποίος υπολείπεται σαφώς του ιδιωτικού σε θέματα υποδομών (κυρίως ξενοδοχειακών) και οδηγεί στην  υψηλή  παραοικονομία και τη δημιουργία συνθηκών αυξημένης πραγματικής ή προκλητής ζήτησης. Τέλος δεν καλλιεργείται ο υγιής ανταγωνισμός αλλά και η δυνατότητα συνεργασίας – κοινών δράσεων δημόσιου και ιδιωτικού τομέα. ^{10, 14,15,17}

   Σύμφωνα με τα στοιχεία της αξιολόγησης συστημάτων υγείας 35 χωρών από το Euro Health Consumer Index (ECHI), ¹⁸ η Ελλάδα το 2018 κατείχε την 29η θέση με 615 βαθμούς (άριστα οι 1.000 βαθμοί), με καλύτερη επίδοση σε ότι αφορά τη θνησιμότητα σε διάφορα νοσήματα και χαμηλότερη σε πεδία όπως η πληροφόρηση και τα δικαιώματα των ασθενών, η χρήση του οικογενειακού ιατρού, οι λίστες αναμονής και οι άτυπες πληρωμές.

Η Ελλάδα επίσης βρίσκεται στην 4^η θέση στην Ευρώπη σε ότι αφορά τις ιδιωτικές πληρωμές (out-of-pocket payments) με περίπου 36% των συνολικών δαπανών για την υγεία (Εικόνα 2), ποσοστό που αυξήθηκε κατά 8% περίπου σε σχέση με το 2010 και είναι σχεδόν διπλάσιο του μέσου όρου των χωρών του πυρήνα της Ευρωπαϊκής Ένωσης.¹³ Το ποσοστό δε των καταστροφικών δαπανών αυξήθηκε από 7 % το 2010 σε 10 % το 2016, το τέταρτο υψηλότερο στην ΕΕ.  Το 1/4 δε των ιδιωτικών δαπανών για την υγεία (περίπου 9%) αφορά ιδιωτικές ‘άτυπες’ πληρωμές (το λεγόμενο ΄φακελάκι΄)  κυρίως στο δημόσιο αλλά και τον ιδιωτικό τομέα. Το ποσοστό αυτό υπονοεί την ανισότητα στην πρόσβαση στο σύστημα υγείας και προέρχεται από ασθενείς που θέλουν να εξασφαλίσουν καλύτερη και γρηγορότερη φροντίδα, έχουν μεγαλύτερες απαιτήσεις από το ιατρικό προσωπικό και ελλιπή γνώση των δικαιωμάτων τους και ανήκουν κυρίως στις φτωχότερες τάξεις και αγροτικ

Εικόνα 2.  Ιδιωτικές πληρωμές για την υγεία [ως ποσοστό των συνολικών δαπανών (δημόσιων & ιδιωτικών) για την υγεία] και ποσοστό νοικοκυριών με καταστροφικές δαπάνες (έτος δεδομένων: 2017 ή νεότερη χρονιά)

2.4. Προτεινόμενη μέθοδος χρηματοδότησης

Μια βέλτιστη μέθοδος χρηματοδότησης θα πρέπει να εξυπηρετεί την κλινική αποτελεσματικότητα, την αποδοτικότητα και την ισότητα πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας. Θα πρέπει ασφαλώς να είναι πρωτίστως επαρκής και να οδηγεί τους παρόχους υγείας να προσφέρουν υψηλής ποιότητας υπηρεσίες, να είναι ικανοποιημένοι ηθικά και οικονομικά, να οδηγεί στην αναβάθμιση των υποδομών και παρέχει ικανοποίηση στους πολίτες, χωρίς αυτά να οδηγούν σε σπατάλες, προκλητή ζήτηση και ηθικούς κινδύνους.  Τα ανωτέρω προφανώς μπορεί να λειτουργήσουν και να επιτευχθούν μόνο σε συνδυασμό με τον ορθολογικό σχεδιασμό, την αξιολόγηση, τη σύγχρονη διοίκηση και την ένταξη της ψηφιακής τεχνολογίας στο χώρο της υγείας.

Στο πλαίσιο αυτό η δημιουργία ενός «Κέντρου Στρατηγικού Σχεδιασμού και Αξιολόγησης» ΕΣΥ που θα αναλάμβανε το σχεδιασμό και την κατανομή των ανθρώπινων και υλικών πόρων σε εθνικό επίπεδο, θα παρακολουθούσε και θα αξιολογούσε τη λειτουργία του ΕΣΥ και θα συμμετείχε στη διαμεσολάβηση και διευκόλυνση των διαπραγματεύσεων μεταξύ  προμηθευτών και αγοραστών καθώς και μεταξύ  ΕΣΥ και παρόχων του ιδιωτικού τομέα. ¹⁰

Επίσης, το μοντέλο της χρηματοδότησης που υπάρχει σήμερα θα μπορούσε να απλοποιηθεί με τη χρησιμοποίηση του ΕΟΠΥΥ ως ενιαίου πληρωτή και αποκλειστικού διαχειριστή των φορολογικών εσόδων από τον κρατικό προϋπολογισμό και των εισφορών από την κοινωνική ασφάλιση. Αυτό θα εξυπηρετούσε το ρόλο του ΕΟΠΥΥ ως  διαμεσολαβητή ανάμεσα στους χρήστες των υπηρεσιών υγείας και τους προμηθευτές, θα βελτίωνε τη δυνατότητά του για διαπραγμάτευση και θα οδηγούσε σε καλύτερη  ισορροπία τιμών και ποσοτήτων στις υπηρεσίες υγείας. (Εικόνα 3)

Πηγή: Το Νέο ΕΣΥ: Η Ανασυγκρότηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας. 2.2020

Εικόνα 3. Πρόταση για το νέο μοντέλο χρηματοδότησης στο Εθνικό Σύστημα Υγείας

Τέλος, η αύξηση στη φορολογία προϊόντων με  αρνητική επίδραση στην υγεία (καπνού, αλκοόλ κτλ) και η απόδοση των επιπλέον εσόδων στη χρηματοδότηση του ΕΟΠΥΥ, η αναπροσαρμογή των εισφορών στη βάση του ποσοστού μισθοδοσίας επί του κύκλου εργασιών μιας επιχείρησης, η αναθεώρηση των τιμών των ΚΕΝ στα νοσοκομεία, η δημιουργία κινήτρων και αντικινήτρων για την ελάττωση των πληρωμών ΄΄under table΄΄ με την πιθανή συμμετοχή του ασθενούς στο κόστος της υπηρεσίας με τη μορφή συμπληρωμής ή συνασφάλισης κάτω από προυποθέσεις, ο επαναπροσδιορισμός και η επικαιροποίηση του συστήματος τιμολόγησης των υπηρεσιών και φαρμάκων και η ανάπτυξη συνεργασίας δημόσιου και ιδιωτικού τομέα υγείας όπως με συμβάσεις με ιδιωτικές κλινικές, συμβάσεις διαχείρισης ή μίσθωσης εξοπλισμού θα μπορούσαν να αποτελέσουν επιπλέον προτάσεις¹⁰ που, ενσωματωμένες το μοντέλο χρηματοδότησης, θα ενίσχυαν την αποτελεσματικότητά του

3.    Συμπεράσματα

Η χρηματοδότηση του συστήματος υγείας στην Ελλάδα υπολείπεται σε σημαντικό βαθμό από τον μέσο όρο των χωρών του OECD και των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης με, ταυτόχρονα, χαμηλότερη τη συνεισφορά του δημοσίου τομέα.  Η απουσία οργανωμένου σχεδίου για την υγεία, η μη ορθολογική κατανομή ανθρώπινου δυναμικού και υλικών πόρων  και η απουσία ελέγχου και μηχανισμών αξιολόγησης διογκώνουν περαιτέρω τα προβλήματα που προκύπτουν από την υποχρηματοδήτηση και οδηγούν στην ελλιπή κατανομή της εκεί που πραγματικά χρειάζεται και τη δημιουργία προκλητής ζήτησης και ηθικού κινδύνου. Η τροποποίηση της μεθόδου χρηματοδότησης με βάση έναν ρεαλιστικό, στρατηγικό σχεδιασμό σε συνδυασμό με τη δίκαιη κατανομή του χρηματοδοτικού βάρους και την αύξησή της, όπου χρειάζεται, αποτελούν απαραίτητες προϋποθέσεις για την  αποτελεσματικότερη και αποδοτικότερη λειτουργία του συστήματος υγείας και την καθολική κάλυψη και προστασία του πληθυσμού σε περίπτωση ασθένειας.

4.    Βιβλιογραφία

1. Murray C, Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of the World Health Organisation 200;78(6):717-731
2. Borras J. M. Utilization of health services. Sanit, 1994;40(8):30-‐49.
3. Δικαίος Κ., Χλέτσος Μ. Υπηρεσίες υγεία-Νοσοκομείο, ιδιοτυπίες και προκλήσεις. Τόμος Β, ΕΑΠ Πάτρα, 1999.
4. Kutzin J. Health financing for universal coverage and health system performance: concepts and implications for policy. Bull World Health Organ 2013;91:602–611
5. Ferrera M. The “Southern model” of welfare in social Europe. J Eur Soc Policy 1996,6:17–37
6. Delnoij DM. Bismarck or Beveridge: primary care matters. Eur J Public Health. 2013;23:349.
7. Mossialos E, Allin S, Davaki K. Analyzing the Greek health system: A tale of fragmentation and inertia. Health Economics. 2005;14:151-168.
8. Αντωνοπούλου Λ. Δαπάνες και πολιτικές υγείας στην Ευρώπη. Εκδ., Ζυγός, Θεσσαλονίκη, 2002.
9. Mossialos E, Dixon A, Figueras J, et al. Policy brief Funding health care: options for Europe. European Observatory on Health Care Systems Series, Buckingham, the UK: Open University Press, 2002
10. διαΝΕΟσις 2020. Το Νέο ΕΣΥ: Η Ανασυγκρότηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας. https://www.dianeosis.org/wp-content/uploads/2020/02/health_system_ final.pdf
11. Ελληνική Στατιστική Αρχή (ΕΛΣΤΑΤ). Σύστημα Λογαριασμών Υγείας (ΣΛΥ) έτους 2018 . https://www.statistics.gr/el/statistics/-/publication/SHE35/-
12. OECD (2019), Health at a Glance 2019: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/4dd50c09-en.
13. OECD/European Union (2020), Health at a Glance: Europe 2020: State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/82129230-en.
14. State of Health in the EU, Greece Country Health Profile 2019. https://www.oecd.org/greece/greece-country-health-profile-2019-d87da56a-en.htm
15. Πισσαρίδης Χ, Βαγιανός Δ, Βέττας Ν. και συνεργάτες. Σχέδιο Ανάπτυξης για την Ελληνική Οικονομία, 11.2020. https://government.gov.gr/schedio-anaptixis-gia-tin-elliniki-ikonomia/
16. Zilidis, C., Kastanioti, C., Polyzos, N., et al. Development of a Health Work force Monitoring System in Greece. Journal of Investment and Management, 2015;4:256-263.
17. Xenos P, Yfantopoulos J, Nektarios M, et al. Efficiency and productivity assessment of public hospitals in Greece during the crisis period 2009–2012. Cost Ef Resour Alloc 2017;15:6
18. Health Consumer Powerhouse. Euro Health Consumer Index 2018 Report. https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf