Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα – Ο ρόλος των νοσηλευτών

Κωνσταντίνος Χ. Παπαδόπουλος,

Επιμελητής Α΄ Καρδιολογίας, Νοσοκομείο ΄΄Κοργαλένειο – Μπενάκειο΄΄ Ε.Ε.Σ.

Περίληψη

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) εξυπηρετεί την παροχή καθολικής και ισότιμης υγειονομικής κάλυψης σε όλους τους πολίτες. Στην Ελλάδα, η ΠΦΥ, παρά τις συνεχείς νομοθετικές ρυθμίσεις και παρεμβάσεις από την ίδρυση του ΕΣΥ έως και σήμερα, εξακολουθεί να εμφανίζει αδυναμίες όσον αφορά την αποδοτικότητα και αποτελεσματικότητά της, με πολλές αιτίες, μεταξύ των οποίων η υποστελέχωση σε νοσηλευτικό/μαιευτικό προσωπικό. Οι νοσηλευτές δεν αποτελούν μόνο βασικό πυλώνα για  την παροχή φροντίδας στους ασθενείς εντός των νοσοκομείων αλλά και τη ‘ραχοκοκαλιά’ της πρωτοβάθμιας φροντίδας στην παροχή καλύτερης και διαρκούς υγειονομικής φροντίδας, με βάση τη διακήρυξη της Alma-Ata και την επικαιροποίησή της από τη διακήρυξη της Astana το 2017. Ο πρόσφατος νόμος για την ΠΦΥ, παρότι αναβαθμίζει το ρόλο των νοσηλευτών ως αναπόσπαστα μέλη των διεπιστημονικών ομάδων στην ΠΦΥ, δεν επιλύει σημαντικά προβλήματα σε σύγκριση  με τις άλλες Ευρωπαϊκές χώρες που αφορούν τη στελέχωση με νέο προσωπικό, τις συνθήκες εργασίας, επαγγελματικά και οικονομικά θέματα καθώς και εκπαιδευτικές διαδικασίες που πρέπει να ρυθμιστούν για την επίτευξη της αποτελεσματικότερης συνεισφοράς των νοσηλευτών και μαιευτών στο σύστημα της υγείας.

Λέξεις-Κλειδιά: Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, μεταρρύθμιση, νοσηλευτές/τριες, μαιευτές/μαίες,  νόμος 4486/2017

1.    Εισαγωγή

Οι νοσηλευτές/τριες και οι μαιευτές/μαίες έχουν ένα ιδιαίτερα σημαντικό και πολυδιάστατο ρόλο στο χώρο της υγείας. Συμμετέχουν τόσο στην αντιμετώπιση, σε συνεργασία με τους ιατρούς, των ασθενών με οξέα προβλήματα υγείας, όσο και στην παρακολούθηση και εκπαίδευση των ατόμων με χρόνιες παθήσεις, την εφαρμογή προγραμμάτων πρόληψης, προσυμπτωματικού ελέγχου και ανοσοποίησης, την παροχή υπηρεσιών κατ’ οίκον νοσηλείας και τη συμμετοχή στο συντονισμό, τη διασφάλιση της ποιότητας και τη συνέχεια της φροντίδας στις ομάδες υγείας.^1,2

Οι νοσηλευτές δεν αποτελούν μόνο τη ΄΄ραχοκοκαλιά΄΄ της δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας περίθαλψης με την παροχή φροντίδας στους ασθενείς εντός των νοσοκομείων αλλά  είναι βασικά μέλη  των διεπιστημονικών ομάδων στις τοπικές ομάδες υγείας,³ στηρίζοντας την πρωτοβάθμια φροντίδα στην παροχή καλύτερης, διαρκούς και ισότιμης υγειονομικής κάλυψης σε όλους τους πολίτες, με βάση τη διακήρυξη της Alma-Ata το 1978⁴ και την επικαιροποίησή της με τη διακήρυξη της Astana το 2017. ⁵

Οι τεράστιες ανάγκες παγκοσμίως σε νοσηλευτικό και μαιευτικό προσωπικό, που αναμένεται να επιταθούν την επόμενη δεκαετία, οδήγησαν τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) να ανακηρύξει το έτος 2020 ως ΄΄Έτος Νοσηλευτή/Νοσηλεύτριας και Μαιευτή/Μαίας΄΄⁶ για να τονίσει το ζωτικό ρόλο των νοσηλευτών/μαιευτών στο σύστημα της υγείας και επιπλέον την ανάγκη για αναβάθμιση της εκπαίδευσης, αύξηση των θέσεων και βελτίωση των συνθηκών  εργασίας τους, στο βασικό ρόλο που οι νοσηλευτές / μαιευτές έχουν για την προάσπιση και προαγωγή της υγείας σε όλα τα επίπεδα.

Σκοπός του άρθρου είναι να μελετηθεί η πορεία και η εξέλιξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ) στη χώρα μας, δίνοντας έμφαση στην τελευταία δεκαετία και αποτυπωθεί η κατάσταση που αφορά τις ανάγκες και την υπάρχουσα στελέχωση του Εθνικού Συστήματος Υγείας στην Ελλάδα με νοσηλευτές/νοσηλεύτριες και μαιευτές/μαίες σε σύγκριση με την Ευρωπαϊκή Ένωση. Τέλος, θα εξεταστεί ο ρόλος των νοσηλευτών/νοσηλευτριών και των μαιευτών/μαιών στην ΠΦΥ, ιδιαίτερα μετά την ψήφιση του τελευταίου νόμου 4486/2017 για τη μεταρρύθμισή της.

2.    Κύριο μέρος

2.1.Βασικοί σταθμοί για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα την τελευταία δεκαετία

Ο όρος Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ)  περιλαμβάνει τις υπηρεσίες που παρέχονται από το Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ), για τις οποίες δεν απαιτείται εισαγωγή του ασθενή στο νοσοκομείο. Αυτές,  συνοπτικά, αφορούν στη διάγνωση και αντιμετώπιση χαμηλής επικινδυνότητας οξέων καταστάσεων, την παροχή φροντίδας σε άτομα με χρόνιες παθήσεις και αναπηρίες, την εφαρμογή προγραμμάτων αποκατάστασης, πρόληψης και εμβολιασμού για ορισμένες παθήσεις, και η κατ’ οίκον φροντίδα και νοσηλεία.³

Οι αρχές της ΠΦΥ πηγάζουν από τη διακήρυξη της  Alma-Ata,⁴ το 1978, σύμφωνα με την οποία η ΠΦΥ αποτελεί το κλειδί για την παροχή καλύτερης, διαρκούς και ισότιμης υγειονομικής κάλυψης σε όλους τους πολίτες, ανεξάρτητα από τα ιδιαίτερα κοινωνικά, οικονομικά, θρησκευτικά ή φυλετικά χαρακτηριστικά τους. Η διακήρυξη της Astana,⁵ to 2017, αναγνωρίζει τα προβλήματα στην καθολική εφαρμογή της ΠΦΥ και επιχειρεί την επικαιροποίηση της πολιτικής δέσμευσης,  από τις Κυβερνήσεις, τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, τα Ηνωμένα Έθνη και όλους τους άλλους εμπλεκόμενους φορείς, για την υποστήριξη του στόχου της καθολικής, υψηλής ποιότητας πρωτοβάθμιας υγειονομικής φροντίδας, κυρίως στις ευάλωτες πληθυσμιακές ομάδες,  από κατάλληλα εκπαιδευμένους επαγγελματίες υγείας.

Η ΠΦΥ αποτελεί βασικό συστατικό και προϋπόθεση αποτελεσματικής λειτουργίας του ΕΣΥ και είναι το πρώτο σημείο επαφής των πολιτών με το σύστημα, το ΄΄φίλτρο΄΄ για την προώθησή τους στα νοσοκομεία. Η αρμονική συνεργασία στη διαχείριση των ασθενών   με τους φορείς της δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας περίθαλψης και με τους τοπικούς, κοινωνικούς και επιστημονικούς φορείς που σχετίζονται με τη δημόσια υγεία και την  κοινωνική φροντίδα είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτέλεση του έργου της για την προάσπιση και προαγωγή της υγείας στον πληθυσμό.

Η βασικές δομές της ΠΦΥ αποτελούμενες από τα κέντρα υγείας, τα περιφερειακά ιατρεία και τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, καθώς και ο θεσμός του οικογενειακού ιατρού περιλήφθηκαν στον ιδρυτικό νόμο του ΕΣΥ,⁸ το 1983, στον οποίο όμως δόθηκε βαρύτητα κυρίως στη νοσοκομειακή δευτεροβάθμια περίθαλψη. Στον νόμο 2071/1992⁹ έγινε προσπάθεια διεύρυνσης της ΠΦΥ με υπηρεσίες πρόληψης και περίθαλψης και παροχής της από ένα ευρύ κύκλο επαγγελματιών υγείας, μη ιατρών.

Την τελευταία δεκαετία, στην Ελλάδα, μέσα στα πλαίσια της οικονομικής κρίσης και της ανάγκης ελάττωσης των δημόσιων δαπανών, έγινε προσπάθεια διαρθρωτικών αλλαγών και μεταρρυθμίσεων στον τομέα της υγείας που επηρεάζουν ή αφορούν άμεσα την ΠΦΥ. Στη βάση του προγράμματος ΄΄Καλλικράτης΄΄,¹⁰ το 2010, οι αρμοδιότητες των μονάδων ΠΦΥ μεταφέρθηκαν στους δήμους και τις περιφέρειες, ενώ το ίδιο έτος αποφασίστηκε  η ολοήμερη λειτουργία των νοσοκομείων που ανήκουν στο ΕΣΥ¹¹ με την διενέργεια των εξωτερικών ιατρείων και διαγνωστικών και θεραπευτικών πράξεων ΠΦΥ πέραν του τακτικού ωραρίου. Το 2011 συγχωνεύτηκαν τα μεγαλύτερα ταμεία με τη σύσταση του  Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ)¹² ο οποίος πλέον αποτελεί τον αγοραστή και τον πάροχο εξωνοκομειακής φροντίδας. Το 2014 ιδρύθηκε το Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ),¹³ μέσα από το οποίο παρέχονταν οι υπηρεσίες ΠΦΥ. Τα Κέντρα Υγείας και οι λοιπές μονάδες παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ όπως και οι μονάδες παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) εντάχτηκαν στις οικείες Διοικήσεις Υγειονομικών Περιφερειών (Δ.Υ.Πε.). Καθορίστηκαν οι επαγγελματίες υγείας που απαρτίζουν την ομάδα ΠΦΥ καθώς και ο ρόλος του οικογενειακού ιατρού σε ότι αφορά τον τρόπο και το εύρος παροχής υπηρεσιών, τον αριθμό των ασθενών που του αναλογούν και τον τρόπο επιλογής του από τους δικαιούχους πολίτες.

Με υπουργική απόφαση το 2016¹⁴ ψηφίστηκε η υγειονομική κάλυψη των ανασφάλιστων και των προσφύγων στο Π.Ε.ΔΥ. συμβάλλοντας στην αύξηση του ποσοστού του πληθυσμού στην Ελλάδα που απολαμβάνει παροχής υγειονομικής φροντίδας στο 90% περίπου το 2017, το οποίο πάντως παραμένει ένα από τα μικρότερα στην Ευρώπη. ¹⁵(Γράφημα 1)

Τα τελευταία χρόνια δίδεται περισσότερη έμφαση στο ρόλο της ΠΦΥ που βρίσκεται στο επίκεντρο των μεταρρυθμίσεων στο χώρο της υγείας. Στο νόμο που ψηφίστηκε το 2017 ³ γίνεται προσπάθεια ανάπτυξης ενός ολοκληρωμένου συστήματος  πρωτοβάθμιας φροντίδας, σε αντικατάσταση του ΠΕΔΥ, σε δύο επίπεδα. Στο πρώτο περιλαμβάνονται οι  τοπικές μονάδες υγείας (ΤοΜΥ) και τα Περιφερειακά Ιατρεία (συμπεριλαμβανομένων των Ειδικών και Πολυδύναμων) και στο δεύτερο τα  Κέντρα Υγείας που προσφέρουν από κοινού υπηρεσίες που αφορούν την πρωτοβάθμια φροντίδα, βασική επείγουσα περίθαλψη, εξειδικευμένες διαγνωστικές εξετάσεις και οδοντιατρική περίθαλψη. Επιπλέον, παραχωρήθηκαν στις περιφερειακές αρχές ευρύτερες αρμοδιότητες και χρηματοδότηση για την υλοποίηση της μεταρρύθμισης της ΠΦΥ και γίνεται προσπάθεια  παραπομπής στους ειδικούς ιατρούς μόνο μετά από εξέταση από τους ιατρούς της ΠΦΥ με στόχο την αποσυμφόρηση των νοσοκομειακών ιδρυμάτων. Η δημιουργία υποδομών και ιδιαίτερα η προσέλκυση ικανού αριθμού γενικών ιατρών για να στηριχτεί το σύστημα αποτελούν τις μεγαλύτερες προκλήσεις στο εγχείρημα της μεταρρύθμισης.

Στην Ελλάδα, η ΠΦΥ, παρά τις συνεχείς νομοθετικές ρυθμίσεις και παρεμβάσεις από την ίδρυση του ΕΣΥ έως και σήμερα, εμφανίζει σημαντικές αδυναμίες όσον αφορά την αποδοτικότητα και αποτελεσματικότητά της,  οι οποίες έχουν πολλαπλές αιτίες. ¹⁶   Αρχικά, το ΕΣΥ από την ιδρυτική του διακήρυξη⁸ έως και αρκετά χρόνια μετά ήταν ΄΄νοσοκομειοκεντρικό΄΄ με τη στήριξη από την πολιτεία κυρίως της νοσοκομειακής και της εξειδικευμένης ιατρικής περίθαλψης και την υποτίμηση του ρόλου μιας ολοκληρωμένης ΠΦΥ.¹⁵ Αυτό μεταφράστηκε στον ανεπαρκή σχεδιασμό και δημιουργία δομών της ΠΦΥ,  τη μειωμένη χρηματοδότηση και την υποστελέχωση και σε αρκετές περιπτώσεις την ύπαρξη προσωπικού με χαμηλή επάρκεια.  Τα ανωτέρω μαζί με τις ανεπαρκείς υποδομές και την πλημμελή εκπαίδευση των ιατρών της ΠΦΥ  οδήγησε στην, εν μέρη, λανθασμένη νοοτροπία της υποτίμηση από τους πολίτες της ΠΦΥ και την προτίμηση των πολιτών  στις νοσηλευτικές μονάδες ακόμα και για παθήσεις που δε δικαιολογούν την επίσκεψη σε αυτές.

Επιπλέον, τα πολλαπλά νομοσχέδια για τη λειτουργία των ΠΦΥ είτε δεν εφαρμόστηκαν, είτε εφαρμόστηκαν πλημμελώς, είτε καταργήθηκαν από επόμενα νομοσχέδια, δείγμα των ιδεολογικών και πολιτικών αντιπαραθέσεων και της αδυναμίας κοινής πορείας και αποφάσεων.  Τέλος, τα οικονομικά και άλλα κίνητρα που έχουν δοθεί στους επαγγελματίες υγείας έως σήμερα, συμπεριλαμβανομένων και του νόμου του 2017³ είναι αποτρεπτικά για την ένταξη, την απασχόλησή και την αφοσίωσή τους στο σύστημα της ΠΦΥ.

2.2.Στελέχωση του συστήματος υγείας από νοσηλευτές/νοσηλεύτριες και μαειυτές/μαίες στην Ελλάδα – Σύγκριση με άλλες Ευρωπαϊκές χώρες

O ρόλος των νοσηλευτών/τριών και των μαιευτών/μαιών στο χώρο της υγείας είναι σημαντικός και πολυδιάστατος. Δεν αποτελούν μόνο βασικό πυλώνα της λειτουργίας των νοσοκομείων αλλά και τη ΄΄ραχοκοκαλιά΄΄ της ΠΦΥ. Οι νοσηλευτές έχουν διευρυμένα καθήκοντα στη σύγχρονη υγεία που δεν περιορίζονται μόνο στην αντιμετώπιση των ασθενών με οξέα προβλήματα υγείας και την παρακολούθηση των ατόμων με χρόνιες παθήσεις. Εμπλέκονται στη διενέργεια και ερμηνεία διαγνωστικών εξετάσεων, στη συνταγογράφηση, στη διαλογή των επειγόντων περιστατικών, στην εφαρμογή προγραμμάτων πρόληψης και στην παροχή υπηρεσιών κατ’ οίκον νοσηλείας. Η διεύρυνση του ρόλου των νοσηλευτών επιφέρει σημαντικά θετικές αλλαγές τόσο στις υπηρεσίες υγείας όσο και στους ασθενείς με τη βελτίωση του συντονισμού και της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, την αποτελεσματικότερη χρήση των πόρων και την καλύτερη εξυπηρέτηση των ασθενών. ^1,2

Οι ανάγκες σε νοσηλευτικό και μαιευτικό προσωπικό είναι τεράστιες παγκοσμίως καθώς,  σύμφωνα με τα τελευταία στοιχεία του ΠΟΥ,  αυτό αποτελεί περίπου το 50% του εργατικού δυναμικού στο χώρο της υγείας στην Ευρώπη (6.2 έναντι 6.5 εκατομμύρια το 2013 και πρόβλεψη για 8.5 έναντι 8.3 εκατομμύρια το 2030)  και υπολογίζεται πως χρειάζονται επιπλέον περίπου 9 εκατομμύρια νοσηλευτές/τριες και μαιευτές/μαίες την επόμενη δεκαετία για να εξασφαλιστούν οι ανάγκες, παγκοσμίως, το έτος 2030.¹⁷

Στην Ελλάδα ο αριθμός των νοσηλευτών / μαιευτών είναι εξαιρετικά περιορισμένος συγκριτικά με τις χώρες του OECD και της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ΕΕ).^15,18,19  Σύμφωνα με τα δεδομένα το OECD ο αριθμός των νοσηλευτριών στην Ελλάδα το 2015 συμπεριλαμβανομένων και των βοηθών νοσηλευτών ήταν περίπου 36000 που αντιστοιχεί σε  3.2 νοσηλεύτριες ανά 1000 πληθυσμού.¹⁸ Ο αριθμός ήταν ελαττωμένος κατά 2000 σε σχέση με το 2010 γεγονός που δείχνει ότι η οικονομική κρίση, η υποχρηματοδότηση, η ελάττωση των προσλήψεων και η απομάκρυνση επαγγελματιών υγείας από το Ελληνικό δημόσιο σύστημα, πιθανόν έπαιξαν σημαντικό ρόλο τα τελευταία έτη.

Σε σχέση με το μέσο όρο των χωρών της ΕΕ  ( 8.8  νοσηλευτές ανά 1000 κατοίκους) στην Ελλάδα αντιστοιχούν μόλις 3.3 νοσηλευτές ανά 1000 άτομα πληθυσμού (Γράφημα 2). ^15,18,19 Πρέπει βεβαίως να επισημανθεί ότι τα στοιχεία που παρατίθενται από την Ελληνική Στατιστική Αρχή (ΕΛΣΤΑΤ) αφορούν μόνο το νοσηλευτικό προσωπικό των νοσοκομείων με αποτέλεσμα ο αριθμός των νοσηλευτών να υποεκτιμάται, ενώ σε ορισμένες χώρες εντάσσονται και οι νοσηλευτές που εργάζονται ως εκπαιδευτές, ερευνητές και διοικητικοί καθώς και οι μαιευτές στο συνολικό αριθμό των νοσηλευτών με αποτέλεσμα ο αριθμός να υπερεκτιμάται. ^15,18,19 Αντίστοιχα χαμηλός σε σύγκριση με τις χώρες τις ΕΕ είναι και ο αριθμός των νοσηλευτών/μαιευτών που λαμβάνουν πτυχίο (15.5 ανά 100000 έναντι περίπου 40 ανά 100000 πληθυσμού το 2017 – Γράφημα 3)^15,18,19 αναδεικνύοντας το μειωμένο σχετικά ενδιαφέρον αλλά και την αυξημένη πιθανότητα διατήρησης του προβλήματος της υποστελέχωσης σε ότι αφορά το νοσηλευτικό προσωπικό στην Ελλάδα, τα επόμενα χρόνια.

Οι κενές θέσεις των νοσηλευτών στα νοσοκομεία, που υπολογίζονταν σε 12000 με 13000 το 2015, σε συνδυασμό με την έλλειψη και των άλλων επαγγελματιών υγείας οδήγησαν σε σημαντική ενδονοσοκομειακή δυσλειτουργία, κλείσιμο κλινικών και μονάδων εντατικής θεραπείας, ελάττωση της ποιότητας νοσηλείας των ασθενών, επιβάρυνση του ιατρικού έργου και αύξηση των νοσοκομειακών λοιμώξεων. ²⁰

Εκτός του απόλυτου αριθμού, σημαντική είναι η ανισορροπία που παρατηρείται στη σχέση αριθμού νοσηλευτικού και ιατρικού προσωπικού στην Ελλάδα (Γραφήματα 4,5). Η Ελλάδα έχει τον υψηλότερο αριθμό ιατρών και ταυτόχρονα τον χαμηλότερο αριθμό νοσηλευτών ανά 1000 κατοίκους στην ΕΕ. Το ΄΄ιατροκεντρικό΄΄ σύστημα που υιοθετήθηκε τις προηγούμενες δεκαετίες στα νοσοκομεία καθώς και ο υποτιμημένος ρόλος των νοσηλευτών υποδηλώνει τη σημαντική δυσλειτουργία του συστήματος υγείας όσον αφορά την κατανομή των καθηκόντων και την παροχή βέλτιστων υπηρεσιών  αλλά και την αυξημένη οικονομική επιβάρυνση στην οποία αυτό υπόκειται. ^15,18,19

Σημαντικά υποβαθμισμένες τέλος είναι οι αποδοχές των νοσηλευτών / μαιευτών και το εργασιακό τους περιβάλλον, κυρίως στο δημόσιο τομέα. Γενικά, οι αποδοχές των νοσηλευτών στις χώρες της ανατολικής Ευρώπης είναι σαφώς μικρότερες των άλλων Ευρωπαϊκών χωρών,²¹ ενώ στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι οι αυτές μειώθηκαν περίπου κατά 25% μεταξύ 2010 και 2015.¹⁹ Οι εργασιακές συνθήκες είναι επίσης εξαιρετικά δύσκολες με τις εξαντλητικές βάρδιες, τις κακές συνθήκες υγιεινής στα νοσοκομεία, την υψηλή αναλογία ασθενών / νοσηλευτριών, τη γήρανση του πληθυσμού των νοσηλευτών, το συχνά χαμηλό βιοτικό επίπεδο και την έλλειψη σεβασμού των ασθενών και των οικογενειών τους. Τα ανωτέρω σε συνδυασμό με τις  περιορισμένες δυνατότητες συνεχιζόμενης εκπαίδευσης και επιστημονικής ανέλιξης αποτελούν αποτρεπτικούς παράγοντες ενασχόλησης με τη νοσηλευτική / μαιευτική στη χώρα μας. Σε ότι αφορά δε τον ιδιωτικό τομέα ο αριθμός των νοσηλευτών έχει αυξηθεί την τελευταία δεκαετία λόγω πιθανώς των σχετικά καλύτερων συνθήκων εργασίας. Παρόλα, αυτά οι οικονομικές αποδοχές δε διαφέρουν σημαντικά και συχνά υπολείπονται εκείνων του δημόσιου τομέα, ενώ τα εργασιακά δικαιώματα συχνά καταπιέζονται.¹⁸

2.3.Θέση και ρόλος των νοσηλευτών/νοσηλευτριών και των μαιευτών/μαιών στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγεία με βάση το νόμο4486/2017 για τη Μεταρρύθμιση της ΠΦΥ  (Ν.) – Σύγκριση με τις βέλτιστες διεθνείς πρακτικές.

Ο πρόσφατος νόμος (Ν. 4486/2017) για τη μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ³ φαίνεται ότι αποτελεί ένα κομβικό σημείο για ένα πιο ευρύ και αυτόνομο ρόλο των νοσηλευτών και των μαιευτών στο σύστημα υγείας με δεδομένο ότι κύριος στόχος του είναι η αναβάθμιση της ΠΦΥ μέσω της δημιουργίας  διεπιστημονικών ομάδων (multidisciplinary teams) που θα παρέχουν πιο πλήρη και αποτελεσματική φροντίδα.

Ο πυρήνας της ΠΦΥ είναι πλέον η Ομάδα Υγείας, βασικό μέλος της οποίας είναι ο νοσηλευτής, οι αρμοδιότητες του οποίου είναι ευρείες, σημαντικές και συγκεκριμένες και στοχεύουν στην προαγωγή της υγείας του πληθυσμού. Ο νοσηλευτής έχει βασική θέση  τόσο στις τοπικές μονάδες υγείας (Το.Μ.Υ.) όσο και στα κέντρα υγείας όπου συμμετέχει με τον ιατρό στη διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με οξέα προβλήματα που δε χρειάζονται μεταφορά σε νοσοκομειακές μονάδες καθώς και σε προγράμματα πρόληψης, εμβολιασμών και αποκατάστασης.

Ο νοσηλευτής έχει ρόλο στην παρακολούθηση των ατόμων με χρόνιες παθήσεις, στην εκτίμηση και ανανέωση των τμημάτων του ατομικού ηλεκτρονικού φακέλου υγείας τους που αφορούν νοσηλευτικές παραμέτρους. Σχεδιάζει και παρέχει υπηρεσίες κατ’ οίκον νοσηλείας και αναλαμβάνει την εκπαίδευση των φροντιστών των ασθενών. Συνεπικουρεί στην  εκπαίδευση των ασθενών με στόχο τον αυτοέλεγχο της κατάστασής τους, την αυτοφροντίδα και τη βελτίωση της συμμόρφωσης στη θεραπευτική αγωγή. Τέλος, συμμετέχει ως μέλος στην Επιτροπή Σχεδιασμού και Συντονισμού για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας έχοντας ουσιαστικό λόγο στο συντονισμό, στη διασφάλιση της ποιότητας και τη συνέχεια της φροντίδας στις ομάδες υγείας,

Σε ότι αφορά τη μαιευτική φροντίδα συγκροτείται σύμφωνα με το άρθρο 12 του Ν. 4486/2017 Δίκτυο Πρωτοβάθμιων Υπηρεσιών Υγείας Μαιών- Μαιευτών με έδρα την οικεία Δ.Υ.Πε. και μέλη τις Μαίες και τους Μαιευτές των δημόσιων δομών. Σκοπός του ανωτέρω δικτύου, που διασυνδέεται λειτουργικά ιδίως με τις Το.Μ.Υ, είναι η παροχή συμβουλευτικής φροντίδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της λοχείας, η ενημέρωση και η προετοιμασία της εγκύου για το φυσιολογικό τοκετό, η παροχή υπηρεσιών υποστήριξης του μητρικού θηλασμού και Οικογενειακού Προγραμματισμού, η δυνατότητα συνταγογράφησης και συμμετοχή στη διενέργεια του τεστ Παπανικολάου, οι επισκέψεις και ενημέρωση σε ευπαθείς και υποβαθμισμένους πληθυσμούς (πρόσφυγες κτλ) και η πραγματοποίηση δράσεων πρόληψης ενημέρωσης και προαγωγής της υγείας σε συνεργασία με τους οργανισμούς τοπικής αυτοδιοίκησης.

Ο πρόσφατος νόμος για την ΠΦΥ  αναβαθμίζει το ρόλο των νοσηλευτών ως αναπόσπαστα μέλη των διεπιστημονικών ομάδων με θέση ευθύνης και συγκεκριμένα, διευρυμένα καθήκοντα. Παρόλα αυτά,  σε σύγκριση  με τις άλλες Ευρωπαϊκές χώρες,^3,15,20 δεν επιλύει σημαντικά προβλήματα και δε θέτει το πλαίσιο διαχείρισης θεμάτων που αφορούν τις εκπαιδευτικές διαδικασίες, τη στελέχωση με νέο προσωπικό, τις συνθήκες εργασίας, την κινητικότητα, καθώς και τα επαγγελματικά και οικονομικά δικαιώματα, τα οποία πρέπει να ρυθμιστούν για την επίτευξη της αποτελεσματικότερης και αποδοτικότερης συνεισφοράς των νοσηλευτών και μαιευτών στο σύστημα της υγείας. Ο ανωτέρω νόμος δεν καθορίζει την ειδική εκπαίδευση που πρέπει να έχει ο νοσηλευτής που εργάζεται στην ΠΦΥ όπως για παράδειγμα στην κατ’ οίκον Νοσηλευτική ή τη γηριατρική νοσηλευτική ή την εφαρμογή προγραμμάτων πρόληψης και συνταγογράφησης. Δεν αναπτύσσει και υιοθετεί πλαίσια ελέγχου της ποιότητας των παρεχόμενων νοσηλευτικών υπηρεσιών και διαδικασίες αξιολόγησης του νοσηλευτικού έργου. Τέλος, δεν υιοθετεί ένα πλάνο βελτίωσης των συνθηκών εργασίας και παροχής κινήτρων στο νοσηλευτικό / μαιευτικό προσωπικό, ιδιαίτερα σε περιοχές που δεν είναι ‘ελκυστικές’ για διαμονή και εργασία.

  3.    Συμπεράσματα

Οι νοσηλευτές/τριες και οι μαιευτές/μαίες έχουν κομβικό ρόλο στο χώρο της υγείας και αποτελούν τον πυλώνα της λειτουργίας των νοσοκομείων αλλά και της ΠΦΥ. Οι ανάγκες σε νοσηλευτικό και μαιευτικό προσωπικό είναι μεγάλες παγκοσμίως ενώ ο αριθμός τους στην Ελλάδα δεν επαρκεί για να καλύψει τις αυξημένες ανάγκες. Ο πρόσφατος νόμος για την ΠΦΥ φαίνεται πως αναβαθμίζει τον ευρύ και αυτόνομο ρόλο των νοσηλευτών ως αναπόσπαστα μέλη των διεπιστημονικών ομάδων και βοηθά στην παροχή πιο πλήρους και αποτελεσματικής φροντίδας στους ασθενείς. Παρόλα αυτά, συγκριτικά με τις άλλες Ευρωπαϊκές χώρες παραμένουν σοβαρά προβλήματα που αφορούν τη στελέχωση με νέο προσωπικό, τις συνθήκες εργασίας, επαγγελματικά και οικονομικά θέματα καθώς και εκπαιδευτικές διαδικασίες που πρέπει να ρυθμιστούν για την επίτευξη της αποτελεσματικότερης και αποδοτικότερης συνεισφοράς των νοσηλευτών και μαιευτών στο σύστημα της υγείας.

4.    Βιβλιογραφία

1. orld Health Organization (2017). Nursing and Midwifery in the History of the World Health Organization. 1948–2017
2. Λουραντάκη Ι., Κατσαλιάκη Κ. Η παγκόσμια διεύρυνση του επαγγελματικού ρόλου των νοσηλευτών. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2017;34(3):303-320
3. Εφημερίδα της Κυβερνήσεως της Ελληνικής Δημοκρατίας. Νόμος 4486/2017 (ΦΕΚ Α’ 115/07-08-2017)
4. Alma-Ata Declaration 1978. https://www.who.int/publications/almaata_declaration _en.pdf
5. The Astana Declaration: the future of primary health care? (Editorial) Lancet. 2018;392(10156):1369.
6. World Health Organization. Year of the Nurse and the Midwife 2020 https://www.who.int/news-room/campaigns/year-of-the-nurse-and-the-midwife-2020
7. Walley J, Lawn J, Tinker A, et al. Primary health care: making Alma-Ata a reality. The Lancet 2008; 372:1001-1007
8. Εφημερίδα της Κυβέρνησης. Νόμος 1397/1983 – ΦΕΚ 143/Α. Εθνικό Σύστημα Υγείας
9. Εφημερίδα της Κυβέρνησης. Νόμος 2071/1992. ΦΕΚ 123. Εκσυγχρονισμός και Οργάνωση Συστήματος Υγείας
10. Εφημερίδα της Κυβερνήσεως Ν.3852/2010, ΦΕΚ Α΄ 87. Νέα Αρχιτεκτονική της Αυτοδιοίκησης και της Αποκεντρωμένης Διοίκησης – Πρόγραμμα Καλλικράτης, 2010γ.
11. Εφημερίδα της Κυβερνήσεως 2889/2001, ΦΕΚ 37Α. Ολοήμερη Λειτουργία Νοσοκομείων
12. Εφημερίδα της Κυβερνήσεως Ν.3054/2012 ΦΕΚ Β΄ 17. Σύσταση – Επωνυμία Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ)
13. Εφημερίδα της Κυβερνήσεως Ν.4238/2014, ΦΕΚ Α΄38. Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.).
14. Εφημερίδα της Κυβερνήσεως Υπουργική Απόφαση Ν. 4368/2016. Μέτρα για την επιτάχυνση του κυβερνητικού έργου και άλλες διατάξεις, 2016.
15. Η Κατάσταση της Υγείας στην ΕΕ. OECD-Ελλάδα. Προφίλ Υγείας 2019
16. Πετρέλης Μ, Δομάγερ Φ-Ρ. Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα και τη Δυτική Ευρώπη στα χρόνια της οικονομικής κρίσης. Το Βήμα του Ασκληπιού 2016;15(4):365-379.
17. World Health Organization (2016). Global strategy on human resources for health: Workforce 2030. WHO Global Health Observatory, page 41
18. OECD (2019), Health at a Glance 2019: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/4dd50c09-en.
19. Rafferty Α, Busse R, Zander-Jentsch B, et al. Strengthening health systems through nursing: Evidence from 14 European countries. European Observatory on Health Systems and Policies; 2019, No. 52
20. http://anadiarthrosi-nosokomeion.nurs.uoa.gr/index.php/apotelesmata-se-epipedo-xwras /giatroi-kai-nosileutes
21. OECD (2019), Recent Trends in International Migration of Doctors, Nurses and Medical Students, OECD Publishing, Paris, https:// dx.doi.org/10.1787/5571ef48-en.
22. World Health Organization (2016). Global strategic directions for strengthening nursing and midwifery 2016–2020

 

Γραφήματα

Γράφημα 1: Ποσοστό % των μη καλυπτόμενων υγειονομικών αναγκών στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, το έτος 2017. Παρά την πρόσφατη κάμψη, τα επίπεδα μη καλυπτόμενων αναγκών και ανισότητας όσον αφορά την πρόσβαση σε περίθαλψη εξακολουθούν να είναι πολύ υψηλά στην Ελλάδα, στο επίπεδο του 10% του πληθυσμού, ανάλογα και με το ατομικό εισόδημα, συγκριτικά με το 2% περίπου που είναι ο μέσος όρος στις χώρες της  Ευρωπαϊκής Ένωσης.

Γράφημα 2: Αριθμός νοσηλευτών ανά 1000 άτομα πληθυσμού στην Ελλάδα (κόκκινη μπάρα) και στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Τα στοιχεία που παρατίθενται από την Ελληνική Στατιστική Αρχή (ΕΛΣΤΑΤ) αφορούν μόνο το νοσηλευτικό προσωπικό των νοσοκομείων με αποτέλεσμα ο αριθμός των νοσηλευτών να υποεκτιμάται ενώ σε ορισμένες χώρες  εντάσσονται και οι νοσηλευτές που εργάζονται ως εκπαιδευτές, ερευνητές και διοικητικοί καθώς και οι μαιευτές στο συνολικό αριθμό των νοσηλευτών με αποτέλεσμα ο αριθμός να υπερεκτιμάται

Γράφημα 3: Αριθμός των πτυχιούχων νοσηλευτών ανά 100000 άτομα πληθυσμού στην Ελλάδα (κόκκινη μπάρα) και στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης το έτος 2017

Γράφημα 4:Αναλογία αριθμού Ιατρών και Νοσηλευτών στις χώρες της Ευρωπαικής Ένωσης. (Μπλε βέλος: Θέση της Ελλάδας με υψηλή αναλογία ιατρών νοσηλευτών). Πρέπει να σημειωθεί ότι στην Πορτογαλία και στην Ελλάδα, τα στοιχεία αναφέρονται σε όλους τους ιατρούς με άδεια άσκησης επαγγέλματος, οδηγώντας σε σημαντική υπερεκτίμηση του αριθμού. Για την Αυστρία και την Ελλάδα ο αριθμός των νοσηλευτών είναι υποεκτιμημένος, καθώς περιλαμβάνει μόνο όσους εργάζονται σε νοσοκομείο.

 

Γράφημα 5: Αναλογία αριθμού Ιατρών και Νοσηλευτών στην Ελλάδα ίση με 1 έναντι 2.7 που είναι ο μέσος όρος των χωρών το OECD.  Τα στοιχεία για την Ελλάδα, αναφέρονται σε ιατρούς και νοσηλευτές που εργάζονται στα νοσοκομεία.