Σύστημα αποζημίωσης των ιατρών βάσει επίδοσης (pay-for-performance) στην εξωνοσοκομειακή φροντίδα, στο ελληνικό υγειονομικό σύστημα

Κωνσταντίνος Χ. Παπαδόπουλος,

Επιμελητής Α΄ Καρδιολογίας, Νοσοκομείο ΄΄Κοργαλένειο – Μπενάκειο΄΄ Ε.Ε.Σ.

H έννοια της αποζημίωσης των ιατρών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ) αναφέρεται στους τρόπους με τους οποίους ο ιατρός αμείβεται για την παροχή υπηρεσιών του και την κατανάλωση προσωπικών υλικών και άυλων πόρων. Αποτελεί συνήθως το μεγαλύτερο μέρος της συνολικής αποζημίωσης σε κάθε σύστημα υγείας και εξαρτάται από την πολιτική υγείας που ακολουθείται από την εκάστοτε κυβέρνηση.¹ Το σύστημα πληρωμής των ιατρών της ΠΦΥ έχει ιδιαίτερη σημασία τόσο όσον αφορά την αποδοτικότητα του συστήματος υγείας, την αποτελεσματικότητα της παροχής υπηρεσιών και την προσέλκυση και διατήρηση υψηλού επιπέδου ιατρικού προσωπικού. Επηρεάζει τις συνολικές δαπάνες για την υγεία και τη διατήρηση της ισότητας στην προσβασιμότητα στις υπηρεσίες υγείας.²

Οι μέθοδοι πληρωμής περιλαμβάνουν την αντιμισθία, την κατά κεφαλή αμοιβή (capitation), την αμοιβή κατά πράξη και περίπτωση (fee for service), την αμοιβή με βάση την απόδοση (pay for performance, P4P), καθώς και μικτούς τρόπους πληρωμής. ^3,4  Συνοπτικά, στην αντιμισθία η αποζημίωση των ιατρών είναι οριζόντια με εξαρτημένη σχέση εργασίας και πλήρες ωράριο. Το κόστος πληρωμών ελέγχεται, η προκλητή ζήτηση είναι μειωμένη αλλά τα κίνητρα οικονομικής αλλά και επιστημονικής εξέλιξης για τους ιατρούς είναι περιορισμένα.  Στην κατά κεφαλή αμοιβή υπάρχει ένα ετήσιο ποσό αποζημίωσης ανάλογα με τον αριθμό των ασθενών που καλύπτονται από τον ιατρό, το οποίο είναι σταθερό, ανεξάρτητα από τον αριθμό των ιατρικών εκτιμήσεων. Στον τύπο αυτό αποζημίωσης, που αφορά κυρίως τους οικογενειακούς ιατρούς, αποτελεί πλεονέκτημα ο έλεγχος του κόστους και η δημιουργία κίνητρων στους ιατρούς για γρήγορη και ποιοτική διεκπεραίωση των περιστατικών καθώς και για την αύξηση του αριθμού των ασθενών που παρακολουθούν.  Στα μειονεκτήματα περιλαμβάνονται τα παραμένοντα, περιορισμένα κίνητρα για αύξηση της παραγωγικότητας, η έλλειψη δυνατότητας επιλογής του ιατρού από τον ασθενή και η αυξημένη παραπομπή ασθενών στα τριτοβάθμια ιδρύματα.^5,6 Στον τύπο αμοιβής κατά πράξη και περίπτωση, η επιλογή του ιατρού γίνεται από τον ασθενή και ο ιατρός αποζημιώνεται για την εκάστοτε υπηρεσία του, είτε από τον ασθενή ή τον ασφαλιστικό φορέα του. Το κίνητρο της αύξησης των αποδοχών των ιατρών οδηγεί στην περίπτωση αυτή στην ενίσχυση της προκλητής ζήτησης και  την αύξηση του κόστους για τα ταμεία και τις υπηρεσίες υγείας.^7,8

Η αποζημίωση με βάση την απόδοση είναι μια μέθοδος αμοιβής που εντάσσεται συμπληρωματικά στη βασική αποζημίωση του ιατρού και καθορίζεται από την απόδοσή του σε κάποιους καθορισμένους στόχους, ποιοτικούς και ποσοτικούς, σχετικά με την παροχή υπηρεσιών υγείας. Στόχος είναι να αυξηθεί η ποιότητα και να υπάρχει καταγραφή των επιδόσεων των παρεχόμενων υπηρεσιών καθώς και να βελτιωθεί η πρόσβαση των ασθενών σε αυτές.^9,10 Για παράδειγμα, η επίδοση του ιατρού μπορεί να σχετίζεται με την επίτευξη των στόχων στα πλαίσια της προληπτικής ιατρικής όπως η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης στην υπέρταση και της ευγλυκαιμίας στο σακχαρώδη διαβήτη, η διακοπή του καπνίσματος ή η αύξηση του ποσοστού των ατόμων που εμβολιάζονται. Μπορεί οι στόχοι να σχετίζονται με τη μείωση των νοσηλειών ή την ελάττωση στον αριθμό και το κόστος των εξετάσεων στον κάθε ασθενή, ανάλογα με την πάθησή του, όπως σε περιπτώσεις χρόνιας στεφανιαίας νόσου ή καρδιακής ανεπάρκειας.

Βασικά δυνητικά πλεονεκτήματα της ανωτέρω μεθόδου είναι η απόκτηση οικονομικών κινήτρων για τους ιατρούς ώστε να αυξήσουν την παραγωγικότητά τους και να εντείνουν τις προσπάθειές τους για την επίτευξη βασικών στόχων σχετικά με τη δημόσια υγεία αλλά και οικονομικών στόχων που αφορούν τον περιορισμό των δαπανών. Στα αρνητικά εντάσσεται η πιθανή υποτίμηση ορισμένων παραμέτρων υγείας οι οποίες δεν περιλαμβάνονται στους καθορισμένους στόχους έχουν τεθεί.¹¹

Σε ότι αφορά τα αποτελέσματα της ανωτέρω μεθόδου αμοιβής των ιατρών, οι μελέτες είναι σχετικά περιορισμένες και οδηγούν στο συμπέρασμα ότι το μοντέλο αυτό μπορεί να έχει ευνοϊκά, ουδέτερα ή και αρνητικά αποτελέσματα στο σύστημα υγείας ανάλογα με τις συνθήκες υλοποίησής του και τη μέθοδο που ακολουθείται. ¹² Με την P4P πιθανόν να αυξάνεται αποτελεσματικότητα, με την παροχή πιο ποιοτικών κλινικών υπηρεσιών και την επίτευξη καλύτερων αποτελεσμάτων στην υγεία των ασθενών, και παράλληλα αυτό να επιτυγχάνεται με χαμηλότερο ή ίσο κόστος. ¹³  Από την άλλη μεριά, η επιλογή καθορισμένων στόχων / θεραπειών υγείας μπορεί οδηγεί στην υποεκτίμηση από τον ιατρό άλλων εξίσου σημαντικών στόχων.¹⁴ Επίσης, η επιλογή των ιατρών μπορεί να αφορά πιο ΄΄υγιείς΄΄ ασθενείς ενώ μπορεί να παρατηρηθεί και παραποίηση δεδομένων προς την επίτευξη υψηλών επιδόσεων και των στόχων.¹⁵ Σε ότι αφορά τις ανισότητες στην παροχή υπηρεσιών υγείας, το ανωτέρω μοντέλο αποζημίωσης μπορεί να τις περιορίσει εφόσον προωθεί με κίνητρα την ισότιμη μεταχείριση και την αυξημένη πρόσβαση των ασθενών, ή να την διευρύνει, εφόσον ισχύουν συνθήκες επιλογής των ασθενών.¹⁶

To πιο ολοκληρωμένο και μακροχρόνιο σχήμα P4P είναι το πλαίσιο ποιότητας και αποτελεσμάτων (Quality and Outcome Framework -QOF). Αφορά τους γενικούς ιατρούς στο Ηνωμένο Βασίλειο, ξεκίνησε το 2004 και αποτελεί το μεγαλύτερο στον κόσμο σύστημα P4P με μεγάλη συμμετοχή από τους ιατρούς της ΠΦΥ. Προβλέπει δε, επιπλέον αποζημίωση / αμοιβή στους ιατρούς με την προϋπόθεση επίτευξης κάποιων συγκεκριμένων στόχων  που αφορούν την ικανοποίηση των ασθενών, κλινικές παραμέτρους (χρόνια στεφανιαία νόσος, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, πνευμονολογικές παθήσεις όπως χρόνια αποφρακτική νόσος, καρκίνος κτλ) ή οργανωτικούς δείκτες όπως τη δημιουργία ιατρικών φακέλων ασθενών. ¹⁷  Το σύστημα αυτό οδήγησε σε βελτίωση ορισμένους κλινικούς δείκτες αλλά όχι σε όλα τα πεδία ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις οδήγησε σε ηθικά προβλήματα και σύγκρουση συμφερόντων μεταξύ των παρόχων.

Σε πρόσφατη μεταανάλυση 18 μελετών ποιότητας για τη λειτουργία και την ενσωμάτωση του QOF τη χρονική περίοδο 2004-2018,¹⁸ διαπιστώθηκε περιορισμένη επίδραση στην στην ποιότητα της φροντίδας, στη συμπεριφορά  του ιατρικού προσωπικού καθώς και των οργανισμών ενώ υπήρχε ο κίνδυνος εμφάνισης συγκρούσεων συμφερόντων. Από τη μεταανάλυση αυτή προτείνεται να δοθεί έμφαση στην κατανόηση του τρόπου με τον οποίο οι επαγγελματίες βιώνουν τις πολυπλοκότητες του P4P και στη δημιουργία ενός συγκεκριμένου σχεδίου που θα λαμβάνει υπόψη τις αξίες των παρόχων υγείας και θα τους κάνει μετόχους στο σχεδιασμό και τις βελτιώσεις στην ποιότητά του.

Σε ότι αφορά την εξωνοσοκομειακή φροντίδα στην Ελλάδα και συγκεκριμένα στους ιατρούς των Κέντρων Υγείας-Περιφερειακών Ιατρείων και ΤοΜΥ καθώς και στους συμβεβλημένους ιατρούς του ΕΟΠΥΥ, το σχήμα αποζημίωσης P4P θα μπορούσε να οδηγήσει, στη βάση της παρακίνησης των ιατρών, στη βελτίωση του επιπέδου της υγείας των πληθυσμού με το μικρότερο δυνατό κόστος.  Να εξασφαλίζει δηλαδή την αποδοτικότητα, την ποιότητα της παρεχόμενης ιατρικής φροντίδας και την ισότητα πρόσβασης των ασθενών σε αυτή. Για την εφαρμογή των P4P και την επίτευξη των ανωτέρω χρειάζεται ο δημιουργία ενός συγκεκριμένου προγράμματος / μεθόδου που θα αφορά τον καθορισμό των στόχων και των δεικτών όσον αφορά την ποιότητα παροχής υπηρεσιών, το είδος, το εύρος και τη συχνότητα παροχής των κίνητρων απόδοσης προς τους ιατρούς, την επικοινωνία του προγράμματος με τους ιατρούς, ώστε να είναι σύμφωνοι και ενεργοί συμμέτοχοι στην εφαρμογή του, την υλοποίηση και την αξιολόγησή του σε καθορισμένες χρονικές περιόδους.

Oι στόχοι ενός τέτοιου προγράμματος πρέπει να είναι συγκεκριμένοι (specific), μετρήσιμοι (measurable), επιτεύξιμοι (achievable), σχετικοί (relevant) και επίκαιροι (timely) σύμφωνα με το υπόδειγμα MIMIQ.  ¹⁹ Βασικός κλινικός στόχος της ΠΦΥ είναι η ασφαλής διαχείριση της υγείας των ασθενών με ταυτόχρονη ελάττωση των εισαγωγών στα νοσοκομεία καθώς το κόστος περίθαλψης  αφορά το μεγαλύτερο με διαφορά κόστος στο σύστημα υγείας πάνω από το κόστος αποζημίωσης στο προσωπικό, το κόστος της φαρμακευτικής αγωγής και των εξετάσεων. Με βάση τα ανωτέρω βασικό κίνητρο για τους ιατρούς της ΠΦΥ  θα ήταν η επίτευξη των στόχων σε επίπεδο πρόληψης στους βασικότερους παράγοντες κινδύνου  που αυξάνουν τη νοσηρότητα, τη θνητότητα και τις νοσηλείες στον πληθυσμό. Δυνατότητα ποσοτικής εκτίμησης και ηλεκτρονικού ελέγχου υπάρχει για παράδειγμα στην υπέρταση, τη δυσλιπιδαιμία και το σακχαρώδη διαβήτη όσον αφορά τη στεφανιαία νόσο, τη σπιρομέτρηση για τις νόσους του αναπνευστικού, το ποσοστό εμβολιασμού του πληθυσμού για τα βασικά λοιμώδη νοσήματα. Το ποσοστό της επίτευξης των ανωτέρω στόχων σε ετήσια βάση, ανάλογα με τον πληθυσμό παρακολούθησης ασθενών θα μπορούσε να αποτελέσει ένα κίνητρο επιπλέον αποδοχών, σε μορφή  bonus για τον ιατρό σε καθορισμένο ποσοστό του ετήσιου εισοδήματός του. Το ποσό δε αυτό θα μπορούσε να μεταβληθεί ανάλογα και με το είδος και εύρος των εξετάσεων που ο ιατρός παρέπεμψε τους ασθενείς την ίδια χρονική περίοδο. Η αναλογία επίτευξης των στόχων με το κόστος στις εξετάσεις θα καθόριζε το ύψος του χρηματικού bonus για τον ιατρό.

Εκτός από τους κλινικούς δείκτες, παράμετροι που αφορούν την τεχνολογία με τη δημιουργία ψηφιακού ιατρικού φακέλου στους ασθενείς και την ηλεκτρονική καταγραφή των εξετάσεων και της θεραπείας τους θα μπορούσε να είναι ακόμα ένα κίνητρο αποδοτικότητας για τους ιατρούς των ΠΦΥ και να πρόσθετε ένα χρηματικό bonus εφόσον αυτό γινόταν στους ασθενείς, στο κέντρο υγείας ή στο ΠΦΙ, είτε από τους συμβεβλημένους ιατρούς του ΕΟΠΥΥ.

Συμπερασματικά η μέθοδος αποζημίωσης ανάλογα με την επίδοση φαίνεται ότι μπορεί να ενισχύσει την αποδοτικότητα, την κλινική αποτελεσματικότητα και την ποιότητα των υπηρεσίων ΠΦΥ με ταυτόχρονη ενίσχυση του εισοδήματος  των ιατρών. Απαραίτητες προϋποθέσεις είναι ο κατάλληλος σχεδιασμός, εφαρμογή και έλεγχος ενός τέτοιου συστήματος, ο σωστή επιλογή των στόχων και των κινήτρων και η ύπαρξη συμφωνίας με τους ιατρούς ώστε να είναι συμμέτοχοι στο εγχείρημα και να αμβλύνονται οι συγκρούσεις συμφερόντων που μπορεί να αναπτύσσονται.

Βιβλιογραφία

1. Wynn, B. (2005) Medicare payment for hospital outpatient services: A historical review of policy options. Rand Working Paper, Available at: http://www.rand.org/pubs/working_ papers/2005/RAND_WR267.sum.pdf
2. Newhouse, J. Reimbursing health plans and health providers: Selection versus efficiency in production. Journal of Economic Literature, 1996;34:1236-1263.
3. Πολύζος Ν. Διοίκηση και οργάνωση υπηρεσιών υγείας. Εκδόσεις Κριτική. 2014; ISBN: 978-960-218-942-9.
4. Ξένος Π, Νεκτάριος Μ, Πολύζος Μ, et al. Σύγχρονες μέθοδοι χρηματοδότησης νοσοκομείων, ανταγωνισμός και οικονομικά κίνητρα. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής. 2014;31(2):172-185.
5. Tu, K., Cauch-Dudek, K. and Chen, Z. Comparison of primary care physician payment models in the management of hypertension. Canadian Family Physician, 2009;55:719-728.
6. Reschovsky J, Hadley J, Landon B. Effects of Compensation Methods and Physician Group Structure on Physicians’ Perceived Incentives to Alter Services to Patients, Health Services Research. 2006;41:1200-1220.
7. World Health Organization, (2007) Provider payments and cost-containment lessons from OECD countries. Department of Health Systems Financing. Available at: http://www.who.int/health_financing/documents/pb_e_07_2provider_payments.pdf
8. Gosden T, Pederson L, Torgerson D. How should we pay doctors? A systematic review of salary payments and their reflect on doctor behavior. QJ Med. 1999;92(1):47-55
9. Levine, R. and Eichler, R. Performance incentives for global health. Potential and Pitfalls. Center for Global Development, Washington DC. Edition 2009
10. Mannion, R. and Davies, H. Payment for performance in health care. British Medical Journal, 2008;336:306-308.
11. Mossialos E, Wenzl M, Osborn R, Anderson C. 2014 International Profiles of Health Care Systems. The Commonwealth Fund. 2015;Pub No.1802
12. Eijkenaara F, Emmertb M, Scheppach M, et al. Effects of pay for performance in health care: A systematic review of systematic reviews. Health Policy 2013;110;115– 130
13. Emmert, M., Eijkenaar, F., Kemter, e al. Economic evaluation of pay-for-performance in health care: a systematic review. The European Journal of Health Economics, 2012;13:755-767.
14. Holmstrom, B. and Milgrom, P. Multitask principal-agent analyses: incentive contracts, asset ownership, and job design. Journal of Law, Economics, & Organization, 1991;7(sp.):24-52.
15. Christianson, J., Leatherman, S. and Sutherland, K. Lessons from evaluations of purchaser pay-for-performance programs: a review of the evidence. Medical Care Research and Review, 2008;65(6):S5-35.
16. Alshamsan, R., Majeed, A., Ashworth, M., et al.Impact of pay for performance on inequalities in health care: systematic review. Journal of Health Services Research & Policy, 2020;15:178-184.
17. Πολύζος Ν. Μελέτη Οργάνωσης-Χρηματοδότησης Μονάδων ΠΦΥ που συμβάλλονται με τον ΕΟΠΥΥ. Αθήνα;2013.
18. Khan N, Rudoler D, McDiarmid M et al. A pay for performance scheme in primary care: Meta-synthesis of qualitative studies on the provider experiences of the quality and outcomes framework in the UK BMC Family Practice 2020;21:142
19. Van Herck P, Annemans L, De Smedt D, et al. Pay-for-performance step-by-step: introduction to the MIMIQ model. Health Policy 2011;102:8-17