ΠΑΝΔΗΜΙΑ ΑΠΟ COVID 19 – ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ

1^o. Τρόποι  μετασχηματισμού του σύγχρονου κόσμου από τις πανδημίες σε ιστορικό και δημογραφικό επίπεδο 

Ο όρος πανδημία (πας + δήμος) χαρακτηρίζει την ταχεία εξάπλωση / μετάδοση μιας μολυσματικής ασθένειας (κυρίως γρίπης, φυματίωσης ή παλαιότερα βακτηριακής λοίμωξης) σε επίπεδα που υπερβαίνουν τα διεθνή σύνορα και περιλαμβάνουν μια μεγάλη περιοχή (ήπειρο) ή εκτείνονται σε παγκόσμια κλίμακα, θέτοντας σε κίνδυνο σχεδόν το σύνολο του παγκόσμιου πληθυσμού. ^1,2

  Οι πιο χαρακτηριστικές και θανατηφόρες πανδημίες του μεσαίωνα αφορούσαν  την πανώλη και τη χολέρα, ενώ  η πανδημία της  ‘ισπανικής’ γρίπης στις αρχές του 20^ου αιώνα είχε ως αποτέλεσμα τη μόλυνση περίπου του 1/3 του παγκόσμιου πληθυσμού και περίπου 50-100 εκατομμύρια θανάτους. Στις μέρες μας, στις αρχές του 21^ου αιώνα, είναι σε εξέλιξη η πανδημία από  Covid-19 με έως τώρα καταμετρημένα περίπου 260 εκατομμύρια κρούσματα και πάνω 5 εκατομμύρια θανάτους. ^3-5

   Οι πανδημίες, οδήγησαν στο θάνατο εκατομμυρίων, κυρίως των πιο ευάλωτων μελών των πληθυσμών, μετακινήσεις και ανακατανομή πληθυσμών, με αποτέλεσμα εμφανείς δημογραφικές αλλαγές.⁵ Η αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα που παρατηρείται στις πανδημίες έχει επίδραση σε δημογραφικό επίπεδο, ιδιαίτερα σε περιοχές με χαμηλό βιοτικό επίπεδο και ανεπαρκές σύστημα υγειονομικής φροντίδας. Αυτό παρατηρήθηκε κυρίως σε παλαιότερες πανδημίες που οι πολιτισμικές και θρησκευτικές διαφορές ήταν πιο έντονες και δεν υπήρχε ανεπτυγμένη η δυνατότητα ανθρωπιστικής βοήθειας και διάχυσης των θεραπειών και εμβολίων σε περιοχές και κράτη χαμηλότερου οικονομικοκοινωνικού επιπέδου, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι απουσιάζει στη σύγχρονη πανδημία του Covid-19. Η πληθυσμιακή μεταβολή επιτείνεται ακόμα περισσότερο με την αυξημένη μετακίνηση πληθυσμών σε πιο ασφαλείς περιοχές, την εσωτερική ή εξωτερική μετανάστευση, με αποτέλεσμα να εμφανίζονται οι δημογραφικές συνέπειες όχι μόνο τις πληγείσες περιοχές αλλά και τις γειτονικές  που δέχονται τα μεταναστευτικά ρεύματα, με σαφείς κοινωνικές  και οικονομικές προεκτάσεις.

   Ιστορικά επίσης, οι πανδημίες, οδήγησαν σε κοινωνικές αναταραχές, διακρατικές διενέξεις σημαντικές οικονομικές, πολιτικές και κοινωνικές μεταβολές.  Σε πρόσφατη μελέτη ⁶ διαπιστώνεται μια θετική συσχέτιση μεταξύ της κοινωνικής αναταραχής και εμφάνισης επιδημίας σε ένα πληθυσμό, κυρίως στο μακροχρόνιο διάστημα παρουσίας της πανδημίας, ενώ κατά την έναρξή της και το αρχικό χρονικό διάστημα της εμφάνισής στης η συσχέτιση αυτή αντιστρέφεται. Αυτό δικαιολογείται πιθανά από την παραμονή και επιδείνωση των κοινωνικοπολιτικών προβλημάτων κατά διάρκεια της επιδημίας  και αφορά κυρίως περιοχές με ήδη υπάρχοντα πολιτικά και οικονομικά προβλήματα, ανεπαρκή διακυβέρνηση, έλλειψη εμπιστοσύνης στους θεσμούς, αυξημένες συγκρούσεις μεταξύ των διαφόρων κοινωνικών ομάδων και χαλαρό κοινωνικό ιστό. Αντίθετα, στην αρχή της πανδημίας, κυριαρχεί περισσότερο ο φόβος, ο περιορισμός των επαφών και των μετακινήσεων και η παραμονή των ατόμων στις κατοικίες τους με αποτέλεσμα την ελάττωση της συχνότητας κοινωνικών εκδηλώσεων διαμαρτυρίας και αναταραχών. Στην τρέχουσα πανδημία είναι χαρακτηριστικές οι πολιτικές και κοινωνικές αναταραχές κυρίως σε περιοχές με λανθασμένη αντιμετώπιση της πανδημίας από την πολιτική ηγεσία όπως στη Βραζιλία, ή συνδυασμό λανθασμένων πολιτικών αποφάσεων και ήδη προυπάρχουσα κοινωνική κρίση όπως στις ισπανόφωνες περιοχές των Ηνωμένων πολιτειών της Αμερικής.

  Τέλος, χαρακτηριστικές είναι και οι κοινωνικές συνέπειες της καραντίνας κατά τη διάρκεια της πανδημίας από Covid-19 οι οποίες περιλαμβάνουν το ψυχολογικό στρες, το έλλειμα επικοινωνίας, την ανασφάλεια σε ότι αφορά υλικά αγαθά ακόμα και τροφή, την οικονομική ύφεση, την αδυναμία πρόσβασης στο σύστημα υγείας και στην εκπαίδευση. ⁷

2^o. Βασικοί κοινωνικοί και πολιτισμικοί παράγοντες που επηρεάζουν το βίωμα και την εμπειρία της Covid 19.  Ο ρόλος των παγκόσμιων κοινωνικών ανισοτήτων στην αντιμετώπιση της πανδημίας.

Το πως βιώνουν κάθε άτομο και κοινωνική ομάδα την εμπειρία μιας πανδημίας, η οποία επιφέρει  σαφείς και απότομες μεταβολές στη ζωή και την καθημερινότητά τους,  είναι συνισταμένη πολλών κοινωνικών και πολιτιστικών παραγόντων. Στους πρώτους περιλαμβάνονται κυρίως το περιβάλλον μέσα στο οποίο τα άτομα ζουν και εργάζονται, οι σχέσεις μεταξύ τους, η ύπαρξη ή όχι και το είδος της εργασίας τους και η οικονομική κατάστασή τους.  Στους δεύτερους  αναφέρεται κυρίως η κουλτούρα του κάθε ατόμου και κοινωνίας σχετικά με τις στάσεις και πεποιθήσεις τους πάνω στην υγεία και την ασθένεια,  της ερμηνείας που δίνουν και του τρόπου αντιμετώπισης που αποφασίζουν σε περιόδους πανδημίας όπου η σωματική και ψυχική υγεία τους απειλείται.⁸

   Σε ότι αφορά συγκεκριμένα  την τρέχουσα πανδημία από Covid-19 γίνονται έντονα αντιληπτές οι κοινωνικοοικονομικές διαφορές που επηρεάζουν τον τρόπο επίδρασης της ασθένειας στα άτομα και τον κοινωνικό ιστό.  Σε πρόσφατη μελέτη,⁹  διάρκειας παρακολούθησης  έξι μηνών, στις Ηνωμένες πολιτείες της Αμερικής, διερευνήθηκε η επίδραση των κοινωνικών και δημογραφικών παραγόντων στην επίπτωση και θνητότητα από Covid-19. Στη μελέτη υπολογίστηκε ο δείκτης κοινωνικής ευαλωτότητας σε επείγουσες καταστάσεις, στις οποίες περιλαμβάνονται και οι εξάρσεις ασθενειών. Ο δείκτης περιελάμβανε την κοινωνικοοικονομική κατάσταση (εισόδημα, επίπεδο φτώχιας, ανεργία, επίπεδο εκπαίδευσης,), την εθνικότητα/φυλή (ποσοστό μελών εθνικών / φυλετικών μειονοτήτων), την οικογενειακή κατάσταση (ποσοστό ηλικιωμένων, παιδιών ή ασθενών) και το επίπεδο της εστίασης και των μεταφορών ( ανεπαρκή σε μέγεθος και δωμάτια σπίτια για εστίαση, συνωστισμός, απουσία ιδιωτικού μεταφορικού μέσου). Από τα αποτελέσματα της μελέτης διαπιστώθηκε σαφής συσχέτιση του συνολικού δείκτη αλλά και των υποομάδων του με την επίπτωση και θνητότητα από Covid-19, αποδεικνύοντας την επίδραση των κοινωνικών ανισοτήτων στην πορεία της πανδημίας  και τονίζοντας την ανάγκη αντιμετώπισης των παραπάνω αιτιών με τολμηρή πολιτική δράση και κοινωνικές επενδύσεις.

  Σε μελέτη, επίσης στην Αμερική,¹⁰ που διερεύνησε την πορεία της νόσου από Covid-19 σε σχέση με τις κοινωνικές / δημογραφικές ανισότητες, διαπιστώθηκε  η συσχέτιση των κοινωνικών-δημογραφικών ανισοτήτων  ως προς τον κίνδυνο νοσηλειών και θνητότητας, με τους Ισπανόφωνους και μαύρους να εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο βαρύτερης νόσησης, νοσηλειών και θνητότητας σε σχέση με τους λευκούς. Τέλος, διενεργήθηκε πρόσφατα μεταανάλυση 42 μελέτών,¹¹ όπου εξετάστηκε η κοινωνικοοικονομική επίδραση στην πορεία της πανδημίας με Covid.  Αξιολογήθηκαν τα στοιχεία από τις τρεις μεγαλύτερες εξ αυτών μελέτες τα οποία δείχνουν ότι η εθνικότητα / φυλή  και η κοινωνικοοικονομική ανέχεια παρουσιάζουν πιο ισχυρή συσχέτιση με την υψηλή πιθανότητα νόσησης από κορονοϊό και νοσηλείας στο νοσοκομείο.

   Οι παγκόσμιες κοινωνικές ανισότητες στην αντιμετώπιση της πανδημίας και στην πρόσβαση των ατόμων στην παροχή υγείας παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο και σε ότι αφορά την αντιμετώπιση εξάρσεων σοβαρών μεταδοτικών ασθενειών. Οι ανισότητες αυτές περιλαμβάνουν κυρίως την κοινωνική τάξη, την οικονομική κατάσταση και τη γεωγραφική περιοχή που διαμένει ένα άτομο. Συνήθως δε αλληλοεπηρεάζονται αλληλοεπιδρούν και καθιστούν ορισμένες ομάδες ατόμων περισσότερο ευάλωτες και λιγότερο ικανές να αντιμετωπίσουν μια ασθένεια, πόσο μάλλον μια πανδημία όπως του Covid-19 με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα και σημαντική διάρκεια παρουσίας της.¹²

  Αναλυτικά, σε ότι αφορά την κοινωνική τάξη έχει αποδειχτεί ότι άτομα χαμηλότερων κοινωνικών και επαγγελματικών τάξεων (πχ ανειδίκευτο εργατικό δυναμικό) έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες νοσηρότητας και θνητότητας σε βασικές ασθένειες όπως παθήσεις του καρδιαγγειακού, νεοπλάσματα και ατυχήματα καθώς επίσης και στην εμφάνιση λοιμωδών παθήσεων.^11,13 Οι αιτίες πιθανόν έγκειται στην επιβαρυμένη οικονομική κατάσταση, τη διαφορετική κουλτούρα και συμπεριφορά απέναντι στην ασθένεια (μειωμένη αξία στην πρόληψη, αποφυγή έγκαιρης ζήτησης στις υπηρεσίες υγείας, αυξημένη πιθανότητα ύπαρξης συννοσηροτήτων), τη μειωμένη ασφαλιστική ικανότητα και τις υπαρκτές κοινωνικές διακρίσεις. ¹⁴

  Σχετικά, τέλος, με την γεωγραφική περιοχή διαμονής οι ανισότητες αφορούν κυρίως τις πολιτισμικές αξίες, το ποσοστό ατόμων χαμηλότερης κοινωνικής τάξης, την κοινωνική απομόνωση, την οικονομική κατάσταση, τη μειωμένη δυνατότητα πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας και λιγότερο πλέον στις μέρες μας τη διακίνηση της πληροφορίας και την ενημέρωση. Παραδείγματα αφορούν την αδυναμία αντιμετώπισης της επιδημίας του Έμπολα στο παρελθόν και το σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας σε τρείς κυρίως χώρες της Αφρικής λόγω της επιβαρυμένης οικονομικής κατάστασης και του ανεπαρκούς υγειονομικού συστήματος ¹⁵ καθώς και την αυξημένη επίπτωση της νόσου Covid-19 στη χώρα μας, κυρίως σε γεωγραφικές περιοχές με χαμηλότερο επίπεδο κοινωνικής και οικονομικής ανάπτυξης και  χαμηλά επίπεδα εμβολιασμού.

3^o. Είναι εφικτός ο διαχωρισμός της ιατρικής  από την κοινωνική εμπειρία της Covid-19?

Η πανδημία από Covid-19 επηρεάζει σημαντικά τον τρόπο διαβίωσης των ατόμων παγκοσμίως, δημιουργεί άγχος και φόβο για την πιθανότητα μετάδοσης και την εξέλιξη της νόσου.¹⁶ Το παρατεταμένο αυτό στρες αφορά το σύνολο του πληθυσμού αλλά κυρίως τις ευάλωτες ομάδες, τα παιδιά, τους νεαρούς ενήλικες και τους εργαζόμενους στο χώρο της υγείας. ^17,18 Η πανδημία επιπλέον, οδηγεί σε σημαντικό περιορισμό των κοινωνικών σχέσεων, αδυναμία προσαρμογής και κοινωνική απομόνωση, επιβαρύνει την οικονομία και την οικονομική κατάσταση των ατόμων,  αναπτύσσει  συνθήκες, ανεργίας, φτώχειας και κοινωνικών εντάσεων. Απαιτεί δε προσεκτική πολιτική διαχείριση και μακροχρόνια αντιμετώπιση από τις υπηρεσίες υγείας η οποία είναι σημαντικά πιο σύνθετη και πολύπλοκη από την αντιμετώπιση μιας συνηθισμένης ασθένειας  λόγω της ευρείας κοινωνικής αναταραχής και πίεσης αλλά και του γεγονότος ότι η μεγάλη χρονική απόσταση από την προηγούμενη πανδημία της Ισπανικής γρίπης του 1918 και η απουσία μακροχρόνια μελετημένων και χορηγούμενων θεραπειών δημιουργεί συνθήκες αβεβαιότητας και δυσπιστίας. Έτσι, παρά το γεγονός ότι η παρασκευή των εμβολίων και η ανάπτυξη μεγάλων νοσοκομειακών υποδομών είνα ταχύτερη παρά ποτέ στα χρονικά της ανθρωπότητας ένα σημαντικό μέρος του πληθυσμού αδυνατεί ναι συμμορφωθεί και να ακολουθήσει τις οδηγίες της πολιτείας για την αντιμετώπιση της πανδημίας.

   Με βάση τα ανωτέρω δεν είναι εφικτός ο διαχωρισμός της ιατρικής πράξης από την κοινωνική εμπειρία της Covid-19. Οι κοινωνικές νόρμες, οι πεποιθήσεις και οι αξίες, παρότι σε αρκετές περιπτώσεις στα όρια ή εκτός της ορθής λογικής και της επιστημονικής τεκμηρίωσης, επηρεάζουν σημαντικά τον τρόπο συμπεριφοράς και δράσης ενός ατόμου σε ότι αφορά την υγεία του, την περίοδο της πανδημίας. Η άρνηση στον εμβολιασμό, για παράδειγμα, μπορεί να οφείλεται στη δυσπιστία για τις μελέτες και τη δράση των εμβολίων, στον ισχυρισμό για το δικαίωμα της αυτοδιάθεσης, σε θρησκευτικές ή άλλες αντιλήψεις, ιδεοληψίες και θεωρίες συνομωσίας, στην, αμφιβόλου ποιότητας και προέλευσης, πληροφορία από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης ή κοινωνικής δικτύωσης καθώς και σε υπερβολικά τονιζόμενα παραδείγματα ανεπιθύμητων ενεργειών από τον εμβολιασμό. Τα ιατρικά δε, μέτρα πρόληψης που λαμβάνονται όπως η αποφυγή του συγχρωτισμού, η χρήση μάσκας, η αποφυγή σωματικής επαφής, ο κατά περιόδους περιορισμός του ατόμου μόνο στις εντελώς απαραίτητες καθημερινές δραστηριότητες και η απαγόρευση μετακίνησης σε άλλη περιοχή έχουν σαφή κοινωνικό αντίκτυπο και η συμμόρφωση σε αυτά κατανοείται διαφορετικά ανάλογα με τις πεποιθήσεις, τις πολιτιστικές αξίες και την κοινωνική τάξη.

   Ανεξάρτητα όμως από τη δικαιολογημένη ή αδικαιολόγητη αμφιβολία το αποτέλεσμα είναι η μειωμένη συμμόρφωση σε βασικά μέτρα για την αντιμετώπιση της πανδημίας, η μειωμένη προστασία του πληθυσμού και η αυξημένη πιθανότητα νέων κυμάτων έξαρσης της νόσου με αποτέλεσμα την αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα και τις σοβαρές πιέσεις στο σύστημα υγείας. Παράλληλα, η κοινωνική αποστασιοποίηση και ο απομονωτισμός καθώς και ο στιγματισμός ατόμων που μπορεί να προκύψουν αδυνατίζουν ακόμα περισσότερο την κοινωνική συνοχή που πρέπει να διατηρείται σε ιδιαίτερες περιόδους, όπως αυτή της πανδημίας και δυσκολεύουν ακόμα περισσότερο την αντιμετώπισή της.

   Συνεπώς, τα μέτρα που λαμβάνονται από την ιατρική κοινότητα καθώς και ο τρόπος που αυτά θεσπίζονται από την πολιτική ηγεσία και παρουσιάζονται από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης  να είναι τέτοιος ώστε τα μέτρα να είναι αποτελεσματικά και ευρέως αποδεκτά και παράλληλα να αποφεύγονται οι δυσανάλογες αντιδράσεις και να περιορίζεται η πιθανότητα ο κίνδυνος από τις κοινωνικές παρενέργειες των μέτρων να είναι σε ορισμένες περιπτώσεις μεγαλύτερος από την ίδια την ασθένεια.¹⁹

4^o. Tρόποι προετοιμασίας του συστήματος υγείας απέναντι σε νέες πανδημίες

H τρέχουσα πανδημία έχει δημιουργήσει την τελευταία διετία μια ιδιαίτερα σημαντική και συμπυκνωμένη γνώση και εμπειρία στο σύστημα υγείας σε ότι αφορά την αντιμετώπιση παρόμοιων μελλοντικών καταστάσεων.  Αρχικά, η αντιμετώπιση μιας πανδημίας στο μέλλον καθιστά απαραίτητο τον επαναπροσδιορισμό των στόχων, την καλύτερη οργάνωση, την επαρκή στελέχωση με ειδικό προσωπικό και την κατάλληλη υλικοτεχνική υποδομή ενός σύγχρονου δημόσιου συστήματος υγείας.  Είναι επιπλέον απαραίτητη η συνεργασία σε επίπεδο υπηρεσιών υγείας μεταξύ των τοπικών κοινωνιών αλλά και διακρατική. Η ανάπτυξη υποδομών και η εξασφάλιση των προμηθειών όταν χρειαστούν  καθώς και η παροχή συνεχιζόμενης εκπαίδευσης και ψυχολογικής στήριξης στο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, κυρίως των μονάδων, είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για να επιδείξει γρήγορα αντανακλαστικά ένα υγειονομικό σύστημα σε περίπτωση που αυτό χρειαστεί.

   Ιδιαίτερο όμως ενδιαφέρον έχει και η λειτουργία του συστήματος υγείας σε σχέση με την κοινωνική διάσταση και τη διαχείριση της συμπεριφοράς των ανθρώπων σε περίπτωση νέας πανδημίας καθώς η υγειονομική παράμετρος και κοινωνικοοικονομικές επιδράσεις είναι στενά συνυφασμένες.

   Υγειονομικά μέτρα που να περιλαμβάνουν εκτεταμένους και πλήρεις περιορισμούς στην κινητικότητα και κοινωνικές επαφές (lockdown) πρέπει να αποφεύγονται γιατί φαίνεται να έχουν σημαντικά αρνητικές επιδράσεις σε επίπεδο ατομικής ψυχικής και σωματικής κατάστασης, κοινωνικού ιστού και οικονομικής ανάπτυξης. Στη θέση τους μπορεί να γίνει προγραμματισμός για χρήση ευέλικτων, προκαθορισμένων μέτρων, ανάλογα με τις συνθήκες όπως τοπικοί, βραχείας διάρκειας περιορισμοί στις κοινωνικές επαφές, τήρηση των αποστάσεων και περιορισμοί των σωματικών επαφών, συμμετοχή στις κοινωνικές εκδηλώσεις με την προϋπόθεση του εμβολιασμού, εναλλαγές δια ζώσης και διαδικτυακής συμμετοχής στην εκπαίδευση και την εργασία.^20,21

  Η δημιουργία δικτύων βοήθειας και αλληλεγγύης στις τοπικές κοινωνίες, η ανάπτυξη δομών υγείας και η στελέχωσή τους με ειδικούς φροντιστές και  ψυχολόγους  για τη στήριξη του ευάλωτου πληθυσμού σε επείγουσες περιπτώσεις,  σε συνεργασία με τα τοπικά κέντρα υγείας και νοσοκομεία, είναι επίσης ιδιαίτερης σημασίας. Η ισχυροποίηση της τοπικής οικονομίας με την ύπαρξη ειδικών προγραμμάτων χρηματοδότησης, κάποια από τα οποία θα ενεργοποιηθούν σε περιπτώσεις κρίσης αποτελεί επίσης ένα μέτρο στήριξης του κοινωνικού ιστού.²¹

  Τέλος, όλα τα ανωτέρω να γίνουν γνωστά από τον πληθυσμό μέσα από εκστρατείες ενημέρωσης από τα μέσα ενημέρωσης και κοινωνικής δικτύωσης ώστε να γίνει αντιληπτή η χρησιμότητά τους και να υπάρχει ετοιμότητα, ψυχραιμία και διαχειριστική ικανότητα σε περιπτώσεις νέων πανδημιών.

 

Βιβλιογραφική Αναφορά

1. Porta M. Dictionary of Epidemiology. Oxford University Press. 2008, p.179. ISBN 978-0-19-531449-6.
2. S. department of health and Human services. Principles of Epidemiology in Public Health Practice, Third Edition, 2006Hu JC, Gu X, Lipsitz SR, et al. Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy. JAMA 2009;302:1557–64.
3. «WHO Statement Regarding Cluster of Pneumonia Cases in Wuhan, China». WHO. 31 Δεκεμβρίου 2019.
4. Daily New Cases and deaths from coronavirus. 21.11.2021 https://www.worldometers.info/coronavirus/
5. Taubenberger J and Morens D. 1918 Influenza: the Mother of All Pandemics. EID Journal 2006;12:15-22
6. Philip Barrett and Sophia Chen. Social Repercussions of Pandemics. IMF Working Paper 2021
7. Yen-Hao Chu I, Alam P, Larson H, et al. Social consequences of mass quarantine during epidemics: a systematic review with implications for the COVID-19 response. Journal of Travel Medicine, 2020, 1–14
8. Μαντή Π., Τσελέπη Χ. Κοινωνική και ψυχολογική προσέγγιση των νοσοκομείων / υπηρεσιών υγείας. Εκδόσεις Ελληνικό ανοιχτό πανεπιστήμιο, 2000, Τόμος Α, σ. 55-82.
9. Karmakar Μ, Lantz P, Tipirneni R. Association of Social and Demographic Factors With COVID-19 Incidence and Death Rates in the US. JAMA Network Open. 2021;4(1):e2036462.
10. Selden Τ, Berdahl Τ. COVID-19 And Racial/Ethnic Disparities In Health Risk, Employment, And Household Composition. Health  Affairs 2020;39:1-7
11. Upshaw T, Brown C, Smith R. Social determinants of COVID-19 incidence and outcomes: A rapid review. PLoS ONE 2021;16(3): e0248336. https://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0248336
12. Μαντή Π., Τσελέπη Χ. Κοινωνική και ψυχολογική προσέγγιση των νοσοκομείων / υπηρεσιών υγείας. Εκδόσεις Ελληνικό ανοιχτό πανεπιστήμιο,2000, Τόμος Α, σ. 115-150.
13. Townsend P, Davidson N et al. Inequalities in health. The black report, Pelican books, 1982
14. Ζήση, Α. Υγεία: Μια κοινωνικο-ψυχολογική προσέγγιση. Ιατρική, 2005;87:22-32.
15. Wilkinson, A., Leach, M. (Briefing: Ebola-Myths, realities and structural violence. 2016, African Affairs, 114/454, 136-48.
16. Saladino V, Algeri D, Auriemma V. The psychological and social impact of Covid-19: New percpectives of well being. Frontiers in psychology 2020;11:577684.
17. Orgilés, M., Morales, A., Delvecchio, E., et al. Immediate psychological effects of the COVID-19 quarantine in youth from Italy and Spain. PsyArXiv 2020, 1–13.
18. Garcia-Castrillo, L., Petrino, R., Leach, R. European Society For Emergency Medicine position paper on emergency medical systems’ response to COVID-19. Eur. J. Emerg. Med. 2020;27:174–1777.
19. Patterson G, McIntyre M, Clough H, et al. Societal Impacts of Pandemics: Comparing COVID-19 With History to Focus Our Response. Front. Public Health 2021;9:630449.
20. Sorokowska A, Saluja S, Kafetsios K, et al. Interpersonal Distancing Preferences, Touch Behaviors to Strangers, and Country-Level Early Dynamics of SARS-CoV-2 Spread. American Psychological Association 2021.

Long E, Patterson S, Maxwell K, et al.. COVID-19 pandemic and its impact on social relationships and health. J Epidemiol Community Health 2021;0:1–5