Δίκτυο – Συστήματα Επείγουσας φροντίδας. Σχέδιο ανάπτυξης τμήματος επειγόντων περιστατικών σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο

Κωνσταντίνος Χ. Παπαδόπουλος,
Επιμελητής Α΄ Καρδιολογίας, Νοσοκομείο ΄΄Κοργαλένειο – Μπενάκειο΄΄ Ε.Ε.Σ.

Περίληψη

Η Επείγουσα Φροντίδα Υγείας έχει ως στόχο την παροχή έγκαιρης και αποτελεσματικής βοήθειας σε επείγουσες καταστάσεις που μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή ή τη λειτουργικότητα ενός ατόμου και αποτελεί έναν από τους πιο σημαντικούς και απαιτητικούς τομείς του συστήματος υγείας.
Βασικοί φορείς που συνθέτουν το δίκτυο της επείγουσας φροντίδας είναι το Υπουργείο Υγείας, οι υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας, το Εθνικό Κέντρο Άμεσης Βοήθειας και το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών στα νοσοκομεία. Η καλή οργάνωση και συνεργασία των ανωτέρω φορέων σε συνδυασμό με τη δημιουργία δομών όπως τα ιατρεία αντιμετώπισης περιστατικών χαμηλής επικινδυνότητας, οι υπηρεσίες τηλεφωνικής επικοινωνίας και οι μονάδες λειτουργίας πέραν του ωραρίου των δομών πρωτοβάθμιας φροντίδας ενισχύουν την αποτελεσματικότητα της επείγουσας φροντίδας και οδηγούν στη βελτίωση της ποιότητας εξυπηρέτησης των ασθενών, τη μείωση της θνητότητας και νοσηρότητας και την ελάττωση του λειτουργικού κόστους του συστήματος υγείας.

Λέξεις-Κλειδιά: Επείγουσα φροντίδα Υγείας, Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, Εθνικό Κέντρο Άμεσης Βοήθειας , πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, διάγραμμα GANTT

1. Εισαγωγή

Η Επείγουσα Φροντίδα Υγείας αφορά ένα σύνολο υπηρεσιών που στόχο έχει την παροχή έγκαιρης και αποτελεσματικής βοήθειας σε επείγουσες καταστάσεις που μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή ή τη λειτουργικότητα ενός ατόμου. 1
Οι βασικοί φορείς / υπηρεσίες που συνθέτουν το δίκτυο της επείγουσας φροντίδας είναι το Υπουργείο Υγείας (ΥΥ), οι υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ), το Εθνικό Κέντρο Άμεσης Βοήθειας (ΕΚΑΒ) και το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) στα νοσοκομεία. Η καλή οργάνωση και ο συντονισμός των φορέων αυτών και παράλληλα, η επαρκής στελέχωσή τους με καλά εκπαιδευμένο προσωπικό και η ύπαρξη σύγχρονου εξοπλισμού, αποτελούν βασικές προϋποθέσεις για την επίτευξη του στόχου της παροχής βέλτιστης βοήθειας στον ασθενή με επείγουσα πάθηση. 2
Η επείγουσα φροντίδα αντιμετωπίζει μια σειρά από σημαντικά προβλήματα στη χώρα μας που αφορούν τη δυσλειτουργία των βασικών πυλώνων της. Χαρακτηριστική είναι η έλλειψη σε αρκετές περιπτώσεις σχεδιασμού από την κεντρική διοίκηση, η αδυναμία της πρωτοβάθμιας φροντίδας να ΄΄φιλτράρει΄΄ αποτελεσματικά τα περιστατικά που δε χρειάζεται να οδηγηθούν στο ΤΕΠ, η υπερβολική και άσκοπη χρησιμοποίησή του ΕΚΑΒ και η συμφόρηση και δυσλειτουργία των ΤΕΠ.3,4
Με βάση τα ανωτέρω, σκοπός του συγκεκριμένου άρθρου είναι να τεκμηριωθεί η σημαντικότητα του δικτύου επείγουσας φροντίδας και να αναλυθεί ο ρόλος των φορέων που το στηρίζουν. Επιπλέον, θα αναλυθεί ο ρόλος δομών όπως τα ιατρεία αντιμετώπισης ήπιας βαρύτητας περιστατικών, οι υπηρεσίες τηλεφωνικής επικοινωνίας και οι μονάδες λειτουργίας πέραν του ωραρίου των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας στην επιπρόσθετη βοήθεια που μπορεί να παρέχουν στην αποσυμφόρηση των ΤΕΠ και τον περιορισμό της συνολικής ανάγκης για επείγουσα αντιμετώπιση. Τέλος, θα παρατεθεί ένα ρεαλιστικό σχέδιο, βάσει χρονοδιαγράμματος, για την οργάνωση και αναβάθμιση της λειτουργίας του ΤΕΠ ενός τριτοβάθμιου νοσοκομείου στην Ελλάδα και για τον τρόπο που αυτό θα συμβάλλει στη βελτίωση της ποιότητας και αποτελεσματικότητας της επείγουσας φροντίδας.

2. Κύριο μέρος

2.1. Δίκτυο – Συστήματα επείγουσας φροντίδας
Η έγκαιρη και αποτελεσματική παροχή προνοσοκομειακής και ενδονοσοκομειακής επείγουσας φροντίδας στον ασθενή που βρίσκεται σε κίνδυνο αποτελεί ένα από τα πιο σημαντικά και απαιτητικά χαρακτηριστικά του συστήματος υγείας. Το δίκτυο της επείγουσας φροντίδας εξυπηρετεί την πρωτογενή φροντίδα στον τόπο του συμβάντος από εξειδικευμένους διασώστες (ιατρικό, παραιατρικό προσωπικό), την άμεση μεταφορά του ασθενή στην πλησιέστερη μονάδα υγείας (κέντρο υγείας, νοσοκομείο) με επίγεια ή εναέρια μέσα (ασθενοφόρα, κινητές μονάδες) και την ιατρική φροντίδα του στο ΤΕΠ όπου θα αποφασιστεί η εισαγωγή ή όχι στο νοσοκομείο για περαιτέρω αντιμετώπιση και παρακολούθηση. Το μοντέλο αυτό επείγουσας φροντίδας, μετά την καθιέρωση των ΤΕΠ προσεγγίζει κυρίως το ‘Αγγλο-Αμερικάνικο μοντέλο’, σε αντίθεση με το ‘Γάλλο-Γερμανικό’, όπου η επείγουσα φροντίδα είναι κυρίως προνοσοκομειακή, στον τόπο του συμβάντος και ο ασθενής στη συνέχεια εισάγεται κατευθείαν στο κατάλληλο τμήμα του νοσοκομείου για την αντιμετώπιση της πάθησής του.5,6
Η καλή οργάνωση και συνεργασία των εμπλεκόμενων φορέων και ο κατάλληλος συντονισμός αυτών είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για την παροχή αποτελεσματικής φροντίδας στον ασθενή. Ο βασικός στόχος είναι η μείωση της θνητότητας και η ελάττωση του κινδύνου παραμονής αναπηρίας στον ασθενή με την επείγουσα κλινική κατάσταση. Η σωστή διαλογή (triage), η ελάττωση του χρόνου αναμονής και η ταχεία διεκπεραίωση του ασθενή με την άμεση και γρήγορη κλινικοεργαστηριακή του εκτίμηση είναι επίσης βασικός στόχος που θα βοηθήσει στη βελτίωση της ποιότητας εξυπηρέτησης και την ικανοποίηση των ασθενών καθώς και στην αποσυμφόρηση των ΤΕΠ Η προστασία των ΤΕΠ από χρονοβόρες εκτιμήσεις με ουσιαστικά μη επείγοντα περιστατικά και των κλινικών από άσκοπες εισαγωγές θα οδηγήσει επιπλέον, σε ελάττωση του λειτουργικού κόστους και των εξόδων των νοσοκομείων. Τέλος, το καλύτερα οργανωμένο δίκτυο επείγουσας φροντίδας σε συνδυασμό με την επαρκή στελέχωσή του θα συμβάλλει στην βελτίωση της ποιότητας εργασίας, στην καλύτερη συνεργασία και στην αποφυγή έντονης σωματικής και ψυχικής κόπωσης του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού.
Η καλύτερη οργάνωση και συντονισμός των υπηρεσιών της επείγουσας φροντίδας δεν είναι πάντοτε αρκετά για επιλύσουν τα βασικά προβλήματα της συμφόρησης και της προβληματικής διαχείρισης των ασθενών στο ΤΕΠ. Για το λόγο αυτό, σε ορισμένα κράτη, έχουν ενταχθεί στο δημόσιο δίκτυο επείγουσας φροντίδας, δομές που στόχο έχουν είτε τη βελτίωση της ροής των ασθενών μέσω εναλλακτικών οδών ή τον περιορισμό της συνολικής ανάγκης για επείγουσα αντιμετώπιση.4
Η πρώτη περίπτωση αφορά τα ιατρεία ταχείας διακίνησης περιστατικών χαμηλής βαρύτητας (Fast track), τα κέντρα φροντίδας περιπατητικών ασθενών (Walk-Ιn Centers – WIC) και τις μονάδες αντιμετώπισης μικροτραυματισμών και ήπιων παθήσεων (Minor Injury Units – MIU).3,4,7,8 Οι δομές αυτές παρέχουν φροντίδα σε ασθενείς με ήπια συμπτώματα, μικροτραυματισμούς και χαμηλής επικινδυνότητας παθήσεις που δε χρήζουν αναμονής στο ΤΕΠ. Βρίσκονται εντός του νοσοκομείου και εγγύς των ΤΕΠ ή και εκτός νοσοκομείου και στελεχόνονται κυρίως από νοσηλευτές ή/και γενικούς ιατρούς. Η διαφορά μεταξύ των MIU και WIC είναι ότι τα πρώτα λειτουργούν σε 24ωρη βάση, όλες τις ημέρες της εβδομάδας αλλά δεν έχουν δυνατότητα κάλυψης και περιπτώσεων πρωτοβάθμιας φροντίδας όπως τα WIC. Με τις ανωτέρω δομές επιτυγχάνεται η μείωση της αναμονής των ασθενών και η αποσυμφόρηση ΤΕΠ και η καλύτερη αντιμετώπιση των βαριά πασχόντων ασθενών. Προϋπόθεση δε για την εφαρμογή τους είναι η στελέχωση με ειδικευμένο προσωπικό και η εύρεση χώρων με την κατάλληλη χωροταξία και διαμόρφωση.3
Στη δεύτερη περίπτωση, αναζητήθηκαν τρόποι ελάττωσης της ζήτησης στα ΤΕΠ μέσα από υπηρεσίες τηλεφωνικής επικοινωνίας με τους ασθενείς ή δημιουργίας μονάδων λειτουργίας εκτός του ωραρίου των μονάδων πρωτοβάθμιας φροντίδας.9,10 Οι υπηρεσίες τηλεφωνικής επικοινωνίας έχουν αναπυχθεί σε αρκετές χώρες του OECD όπως η Γαλλία, το Βέλγιο και η Δανία και εκτιμούν αδρά την κλινική του κατάσταση δίνοντας απλές οδηγίες πρώτων βοηθειών και εκτιμούν κατά πόσο ο ασθενής χρειάζεται να μεταβεί στο ΤΕΠ, δίνοντας πληροφορίες για το πιθανότερα κατάλληλο και διαθέσιμο για την περίπτωσή του.4,10 Οι μονάδες λειτουργίας πέραν του ωραρίου των δομών πρωτοβάθμιας φροντίδας παρέχουν υπηρεσίες επιπλέον ώρες τις καθημερινές και κατά τη διάρκεια του Σαββατοκύριακου. Λειτουργούν μεταξύ άλλων στη Γαλλία, την Ολλανδία και τις Η.Π.Α., στελεχώνονται κυρίως από γενικούς ιατρούς η και νοσηλευτές οι οποίοι μπορεί να συνεργάζονται με τα κοντινότερα MIUs, WIC ή ΤΕΠ. 3,10,11
2.2. Βασικοί φορείς επείγουσας φροντίδας – Επίπεδα αποφάσεων
Οι βασικοί φορείς που εμπλέκονται στο δίκτυο της επείγουσας φροντίδας είναι το Υπουργείο Υγείας, οι υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, το Εθνικό Κέντρο Άμεσης Βοήθειας και το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών στα νοσοκομεία. Ο συντονισμός, η επικοινωνία / διασύνδεση και η συνεργασία των φορέων αυτών είναι οι τρεις βασικοί παράγοντες που καθορίζουν το βαθμό επίτευξης του στόχου της έγκαιρης και βέλτιστης παροχής επείγουσας βοήθειας στον ασθενή σε συνδυασμό με την κατά το δυνατόν μικρότερη επιβάρυνση του συστήματος υγείας.
Αναλυτικά, το Υπουργείο Υγείας12 έχει την ευθύνη του στρατηγικού σχεδιασμού, του συντονισμού και του ελέγχου της λειτουργίας των άλλων φορέων της επείγουσας φροντίδας. Αποτελεί το πρώτο επίπεδο αποφάσεων και με τα νομοσχέδια που φέρνει προς ψήφιση σχεδιάζει τη δομή και την ανάπτυξη των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, τη διασύνδεση της προνοσοκομειακής επείγουσας φροντίδας μέσω του ΕΚΑΒ και των ΤΕΠ και την εκπαίδευση του προσωπικού που εργάζεται στον τομέα της επείγουσας ιατρικής.
Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας13 αποτελεί σημαντικό φορέα που μπορεί, μεταξύ άλλων, να λειτουργήσει αποφασιστικά σε ότι αφορά στην παροχή ταχύτερης και καλύτερης ποιότητας επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας στους ασθενείς με προβλήματα υγείας ήπιας προς μέτριας βαρύτητας, με την παράλληλη αποσυμφόρηση των ΤΕΠ. Εντάσσεται στο Εθνικό Σύστημα Υγείας, διοικείται από την εκάστοτε Υγειονομική Περιφέρεια και περιλαμβάνει τις Τοπικές Μονάδες Υγείας (ΤΟΜΥ), τα περιφερειακά και πολυδύναμα Ιατρεία και τα κέντρα υγείας αστικού τύπου.
Το κυριότερο πρόβλημα που αφορά την ΠΦΥ είναι η αδυναμία της να βοηθήσει αποτελεσματικά στο ΄΄φιλτράρισμα΄΄ των επειγόντων περιστατικών τα οποία θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν εκτός νοσοκομείου, με αποτέλεσμα την αύξηση της συμφόρησης στο ΤΕΠ. Η καλύτερη διασύνδεση με το ΕΚΑΒ και επικοινωνία με τα ΤΕΠ των νοσοκομείων, η επαρκής στελέχωση των μονάδων και η καλύτερη εκπαίδευση του προσωπικού στην επείγουσα ιατρική μπορεί να οδηγήσουν στην αποτελεσματικότερη λειτουργία των ΠΦΥ στον τομέα αυτό.
Πρόσφατα, θεσμοθετήθηκε η εξειδίκευση της Επείγουσας Ιατρικής14 με εκπαιδευτικό πρόγραμμα που ακολουθεί τις αρχές της Ευρωπαϊκής Ένωσης Ειδικών Ιατρών (European Union of medical Specialists-UEMS) και βασικό στόχο την απόκτηση γνώσεων και ικανοτήτων, για την άσκηση της Επείγουσας Ιατρικής τόσο σε προνοσοκομειακό όσο και σε ενδονοσοκομειακό επίπεδο που θα οδηγήσει στην αναβάθμιση της λειτουργίας των ΠΦΥ και των υπόλοιπων φορέων της επείγουσας φροντίδας.
Το Εθνικό Κέντρο Άμεσης Βοήθειας15 αποτελεί έναν από τους πυλώνες του συστήματος επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας. Αποτελεί νομικό πρόσωπο δημοσίου δικαίου (ΝΠΔΔ), υπάγεται στην εποπτεία του ΥΥ και εντάσσεται στο δεύτερο επίπεδο αποφάσεων. Στις αρμοδιότητές του είναι ο συντονισμός της παροχής άμεσης βοήθειας και η ταχεία μεταφορά σε περιπτώσεις επειγουσών καταστάσεων. Μετά από κλήση σε συγκεκριμένο τηλεφωνικό αριθμό γίνεται αποστολή εξειδικευμένου προσωπικού στον τόπο του οξέος συμβάντος, παρέχεται η αρχική ιατρική βοήθεια και εξασφαλίζεται η ταχεία και ασφαλής μεταφορά του ασθενή στις πλησιέστερες υγειονομικές μονάδες (κέντρα υγείας, νοσοκομεία) με ασθενοφόρο, κινητές μονάδες ή μέσω αεροδιακομιδής.
Το ΕΚΑΒ αντιμετωπίζει προβλήματα που σχετίζονται με τα γεωγραφικά χαρακτηριστικά της χώρας, την υπερβολική και άσκοπη χρησιμοποίησή του σε περιπτώσεις περιστατικών χωρίς χαρακτηριστικά επείγοντος και την έλλειψη βέλτιστης συνεργασίας με τα ΤΕΠ και τις ενδονοσοκομειακές μονάδες. Τελευταία, βρίσκεται σε εξέλιξη διαδικασία ενοποίησης του ΕΚΑΒ με το Εθνικό Κέντρο Επιχειρήσεων Υγείας (ΕΚΕΠΥ) που ως αποτέλεσμα θα έχει την καλύτερη επικοινωνία μεταξύ ΕΚΑΒ, ΤΕΠ / νοσοκομείων και υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας και την καταγραφή σε πραγματικό χρόνο των αναμονών στα ΤΕΠ και των διαθέσιμων κλινών στις μονάδες εντατικής θεραπείας, με αποτέλεσμα την αποτελεσματικότερη διαχείριση έκτακτών περιστατικών και την αποσυμφόρηση των ΤΕΠ. Η άσκοπη χρήση του ΕΚΑΒ θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί με την εφαρμογή της τηλεφωνικής διαλογής (triage) όπου θα αξιολογούταν το επείγον της κατάστασης του ασθενή και θα του δινόταν οδηγίες σχετικά με τις εγγύς μονάδες υγείας και τους εναλλακτικούς τρόπους μεταφοράς. Παράλληλα, ένα επιπλέον μέτρο θα μπορούσε να αφορά την πληρωμή της μεταφοράς στο νοσοκομείο από τον ίδιο τον ασθενή σε περίπτωση που η κατάστασή του αποδειχτεί πως δεν είναι επείγουσα και δε δικαιολογεί τη χρήση του ΕΚΑΒ.
Το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών 16 των νοσοκομείων αποτελεί το δεύτερο πυλώνα, την ΄΄πύλη΄΄ της ενδονοσοκομειακής φροντίδας και τη βάση της πυραμίδας στο επίπεδο διοίκησης του δικτύου της επείγουσας βοήθειας των ασθενών. Είναι τμήμα του νοσοκομείου με στελέχωση από ειδικευμένο προσωπικό και ειδικό χωροταξικό σχεδιασμό. Σκοπός της λειτουργίας των ΤΕΠ είναι η υποδοχή, η διαλογή και κατανομή (triage) των προσερχόμενων ασθενών ανάλογα με το είδος και τη σοβαρότητα της πάθησής τους, η διαγνωστική προσέγγιση, η αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση και η σταθεροποίησή τους και, τέλος, λαμβάνεται η απόφαση για την εισαγωγή στο κατάλληλο τμήμα του νοσοκομείου, τη βραχεία νοσηλεία ή την έξοδό τους.3,6
Το ΤΕΠ αποτελεί τη ΄΄βιτρίνα΄΄ και βασική παράμετρο αποτελεσματικής λειτουργίας και αξιοπιστίας ενός νοσοκομείου. Η σημαντικότητά του έγκειται στο ότι αποτελεί το συνδετικό κρίκο μεταξύ της προνοσοκομειακής και της ενδονοσοκομειακής φροντίδας υγείας και λειτουργεί ως ΄΄φίλτρο΄΄ εισαγωγής ασθενών στο νοσοκομείο, διασφαλίζοντας την παροχή υπηρεσιών σε ασθενείς που πραγματικά τη χρειάζονται και την αποφυγή συμφόρησης των άλλων τμημάτων (κλινικών, εργαστηριακών) του νοσοκομείου και αυξημένου κόστους λειτουργίας του.6,17
Στη χώρα μας έχει νομοθετηθεί από το 2012 18 η λειτουργία των ΤΕΠ ως αυτοτελές τμήμα εντός του νοσοκομείου με ειδική χωροταξία, εσωτερικό κανονισμό λειτουργίας, εξειδικευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό με εμπειρία στην επείγουσα ιατρική ή εξειδίκευση σε μονάδες εντατικής θεραπείας στη βάση καθορισμένων διαγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων. Παρόλα αυτά, σε πολλά νοσοκομεία της χώρας ο τρόπος αυτός λειτουργίας δεν έχει εφαρμοστεί με το ΤΕΠ να λειτουργεί ως επέκταση της κάθε κλινικής και να αποτελείται από προσωπικό που δε πληροί τα προαναφερόμενα κριτήρια.
2.3. Σχέδιο ανάπτυξης τμήματος επειγόντων περιστατικών σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο
Με βάση τα ανωτέρω επιλέχθηκε το νοσοκομείο στο οποίο εργάζομαι, το οποίο βρίσκεται κοντά στο κέντρο της Αθήνας. Το νοσοκομείο είναι μετρίου προς μεγάλου μεγέθους, με 495 κλίνες, όπου αντιμετωπίζονται >50000 επείγοντα περιστατικά ανά έτος και εξυπηρετούνται όλες τις ειδικότητες εκτός από την παιδιατρική και τη γυναικολογία. Η βελτίωση της επείγουσας φροντίδας θα επιχειρηθεί να γίνει μέσω μιας σειράς παρεμβάσεων, βελτιώσεων και αλλαγών στη λειτουργία του ΤΕΠ του νοσοκομείου το οποίο δέχεται καθημερινά πλήθος περιστατικών και παρουσιάζει σημαντικές δυσλειτουργίες.
Η διαδικασία που θα ακολουθηθεί περιλαμβάνει 5 στάδια: Την αναγνώριση και ανάλυση του προβλήματος, το προσδιορισμό των αποτελεσμάτων που πρέπει να αναμένονται από τις αποφάσεις μας, την ανάπτυξη εναλλακτικών λύσεων και την επιλογή της καταλληλότερης από αυτές και τέλος, τον τρόπο εφαρμογής και υλοποίησης της απόφασης.
Α. Αναγνώριση και ανάλυση του προβλήματος.
Το βασικό πρόβλημα αφορά την μειωμένης αποτελεσματικότητας λειτουργία του ΤΕΠ ως μέρος του δικτύου της επείγουσας φροντίδας της περιοχής. Η δυσλειτουργία αυτή οφείλεται τόσο σε γενικές παθογένειες όσο και σε ειδικά αίτια που αφορούν τη συγκεκριμένη μονάδα και συνοψίζονται:
– Στο μεγάλο και διαρκώς αυξανόμενο αριθμό ασθενών που επισκέπτονται το ΤΕΠ λόγω γήρανσης, αύξησης νοσηρότητας, οικονομικής κατάστασης, μεγάλου αριθμού μεταναστών, ‘πλασματικών’ ασθενών ή προγραμματισμένων εισαγωγών, ανεπάρκειας και δυσλειτουργίας των δομών πρωτοβάθμιας φροντίδας στην περιοχή αλλά και λόγω αυξημένης εμπιστοσύνης και ΄΄εξάρτησης΄΄ των ασθενών σε ορισμένες κλινικές και τμήματα του νοσοκομείου
– Στη λειτουργία του ΤΕΠ, όχι ως αυτόνομο τμήμα με ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό αλλά ουσιαστικά ως συνέχεια των διαφόρων ειδικοτήτων με βασική συμμετοχή και στήριξη κυρίως από τους ειδικευόμενους ιατρούς
– Στην απουσία μονάδας βραχείας νοσηλείας
– Στη δυσλειτουργία του τμήματος διαλογής (triage) με τη συμμετοχή σε αυτό ανεπαρκώς εκπαιδευμένου νοσηλευτικού προσωπικού, ειδικευόμενων ιατρών ή ειδικευμένων με ειδικότητα μη σχετιζόμενη με επείγουσα ιατρική (πχ δερματολόγος)
– Στην ανυπαρξία χωροταξικής υποδομής, λόγω και της παλαιότητας του νοσοκομείου που εκδηλώνεται ως έλλειψη χώρων αλλά και λανθασμένη κατανομή των υπαρχόντων
– Στην έλλειψη βοηθητικού προσωπικού
Τα ανωτέρω αίτια οδηγούν συχνά, ιδιαίτερα κατά τις ώρες αιχμής, σε συνωστισμό / συμφόρηση στο ΤΕΠ με αποτέλεσμα:
– Χαμηλή ποιότητα υπηρεσιών, μεγάλο χρόνο αναμονής, αποχωρήση ορισμένων ασθενών πριν την εξέταση, παράπονα από τους ασθενείς
– Λανθασμένη επιλογή ειδικότητας για την πρώτη εξέταση
– Αυξημένη πιθανότητα αδυναμία διάγνωσης σοβαρών παθήσεων ή λανθασμένη διάγνωση με αύξηση θνητότητας και νοσηρότητας
– Αυξημένος αριθμός ΄΄άσκοπων΄΄ εισαγωγών στις κλινικές λόγω αδυναμίας επαρκούς διερεύνησης και ανάγκης αποφόρτισης των εξεταστικών χώρων του ΤΕΠ
– Διαταραχή των σχέσεων, δημιουργία εντάσεων, διαπληκτισμοί μεταξύ ασθενών και του προσωπικού των ΤΕΠ αλλά και μεταξύ των εργαζομένων στο ΤΕΠ και την κλινική
– Προβλήματα ασφάλειας και καθαριότητας των εγκαταστάσεων
– Οικονομική επιβάρυνση του νοσοκομείου
Β. Προσδιορισμός των αποτελεσμάτων που πρέπει να αναμένονται από τις αποφάσεις μας
Τα αποτελέσματα που αναμένονται από τις αποφάσεις και τις δράσεις μας πρέπει να είναι:
– Η αποσυμφόρηση του ΤΕΠ
– Η ποιοτική, αξιοπρεπής και αποτελεσματική αντιμετώπιση του ασθενή
– Η ακριβής και έγκαιρη διάγνωση, η ελάττωση της θνητότητας και των νοσηλειών στις κλινικές
– Η βελτίωση των συνθηκών εργασίας για το προσωπικό
– Η ελάττωση του οικονομικού κόστους για το νοσοκομείο
Γ. Ανάπτυξη εναλλακτικών λύσεων
Οι εναλλακτικές λύσεις που αφορούν την αποσυμφόρηση των ΤΕΠ και την αποτελεσματικότερη λειτουργία τους και είναι οι ακόλουθες:
1. Δυνατότητα αυτόνομης λειτουργίας ή συνέχιση ως έχει με καλύτερα κριτήρια επιλογής προσωπικού και ύπαρξη πάντα στο ΤΕΠ ειδικευμένου ιατρού μαζί με τους ειδικευόμενους?
2. Στελέχωση:
– Πρόσληψη νέου εξειδικευμένου ιατρικού προσωπικό για αποκλειστική εργασία στο ΤΕΠ ή κάλυψη από το ιατρικό ή νοσηλευτικό προσωπικό βασικών ειδικοτήτων του νοσοκομείου που θα αλλάζει ανά έτος?
– Διευθυντής: Βασικών ειδικοτήτων (παθολογία, χειρουργική, καρδιολογία, αναισθησιολογία, πνευμονολογία) με εξειδίκευση απαραίτητα στην επείγουσα ιατρική ή απλά πιστοποίηση σε προγράμματα προχωρημένης υποστήριξης της ζωής?
3. Τμήμα διαλογής (Triage)
– Ειδικευμένο ιατρικό προσωπικό βασικών ειδικοτήτων ή συμμετοχή ιατρών όλων των ειδικοτήτων, ειδικευομένων, νοσηλευτριών?
– Προσθήκη τηλεφωνικού Triage στελεχωμένο από ιατρό ή νοσηλευτή?
4. Δημιουργία εγγύς του ΤΕΠ μονάδας βραχείας νοσηλείας, και/ή ιατρείου διακίνησης περιστατικών χαμηλής επικινδυνότητας (Fast track)
5. Ανάπτυξη (μέσω της σύγχρονης τεχνολογίας διαδικτυακής επικοινωνίας, ψηφιακής ιατρικής, τηλεϊατρικής) δικτύου εσωτερικής επικοινωνίας με την κλινική και επικοινωνίας με ΕΚΑΒ και τις εγγύς δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας (ΤΟΜΥ, αστικά κέντρα υγείας). Στόχος είναι η, σε πραγματικό χρόνο, ενημέρωση για των αριθμό των ασθενών στο ΤΕΠ και τις διαθέσιμες κλίνες στις κλινικές και μονάδα και η συνεχής συνεργασία σχετικά με τη δυνατότητα υποδοχής περιστατικών από το ΤΕΠ ή αναζήτησης εναλλακτικών λύσεων (μεταφορά στα αστικά κέντρα υγείας, εκτροπή σε ΤΕΠ άλλων εφημερευόντων νοσοκομείων, τηλεφωνικές οδηγίες)
Δ) Αξιολόγηση λύσεων και επιλογή της πιο κατάλληλης
Η αξιολόγηση έγινε με βάση τα ακόλουθα κριτήρια:
– Το βαθμό στον οποίο η κάθε λύση βοηθά στους βασικούς στόχους της αποσυμφόρησης και πιο αποτελεσματικής λειτουργίας του ΤΕΠ
– Της δυνατότητας του νοσοκομείου, όσον αφορά α. το υπάρχον διοικητικό, ιατρικό, νοσηλευτικό και παραϊατρικό προσωπικό και β. το υπολογιζόμενο οικονομικό κόστος, να στηρίξει αυτή την προσπάθεια.
Με βάση τα ανωτέρω αποφασίστηκε:
1. Η αυτόνομη λειτουργία (όπως ορίζεται με το νόμο 2889/2001, άρθρο 6 παρ. 5) με μεταφορά μόνιμου διοικητικού προσωπικού και προσωπικού ασφαλείας, πρόσληψη συντονιστή διευθυντή βασικών ειδικοτήτων με εξειδίκευση στην επείγουσα ιατρική και στελέχωση με 3 μόνιμους επιμελητές ανά βασική ειδικότητα με αποδεδειγμένη εμπειρία στην αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών, για 24ωρη κάλυψη του ΤΕΠ σε καθημερινή βάση και κυκλικό ωράριο. Έως την πρόσληψη των ανωτέρω κάλυψη από το ιατρικό ή νοσηλευτικό προσωπικό βασικών ειδικοτήτων του νοσοκομείου.
2. Τμήμα διαλογής (Triage) στελεχωμένο αποκλειστικά με ειδικευμένο ιατρικό προσωπικό, βασικών ειδικοτήτων
3. Δημιουργία εγγύς του ΤΕΠ, σε χώρους που υφίστανται διοικητικές υπηρεσίες, οι οποίες θα συγχωνευθούν, μονάδας βραχείας νοσηλείας, και μονάδας αντιμετώπισης μικροτραυματισμών και ήπιων παθήσεων
4. Ανάπτυξη δικτύου διαδικτυακής επικοινωνίας με τις κλινικές, το ΕΚΑΒ και τις εγγύς δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας
Ε. Υλοποίηση και εφαρμογή της απόφασης
Για την αποτελεσματική υλοποίηση και εφαρμογή των αποφάσεων θα πρέπει να τεθεί ένα αυστηρό χρονοδιάγραμμα και να υπάρχει στενή παρακολούθηση / έλεγχος για την ομαλή και στο προκαθορισμένο χρονικό διάστημα πορεία του έργου.
Για όλες τις αποφάσεις απαιτείται έγκριση από επιστημονικό και διοικητικό συμβούλιο. Στη συνέχεια:
– Για την 1η απόφαση θα πρέπει να γίνει αίτηση στο υπουργείο για προκήρυξη θέσεων μόνιμου ή επικουρικού ιατρικού προσωπικού
– Για τη 2η απόφαση, επιστολή στους διευθυντές των βασικών ειδικοτήτων για εκδήλωση ενδιαφέροντος από τους ειδικευμένους ιατρούς και, επί μη κάλυψη των θέσεων, επιλογή των ιατρών από τον διευθυντή της ιατρικής υπηρεσίας
– Για την 3η απόφαση, έγκριση του ποσού, συνεννόηση με την τεχνική υπηρεσία και το γραφείο προμηθειών και προκήρυξη διαγωνισμού επιλογής εταιρείας (ιων) που θα διενεργήσουν τις εργασίες διαμόρφωσης των χώρων και την αγορά του αντίστοιχου υλικοτεχνικού εξοπλισμού.
– Για την 4η απόφαση, έγκριση του ποσού και συνεννόηση με το τμήμα πληροφορικής για την ανάπτυξη των αντίστοιχων υποδομών

Στη συνέχεια παρατίθεται το χρονοδιάγραμμα εφαρμογής των αποφάσεων (διάγραμμα GANTT):
ΜΗΝΑΣ
ΑΠΟΦΑΣΗ / ΕΡΓΑΣΙΑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Προετοιμασία σχεδίων
Έγκριση από επιστημονικό και διοικητικό συμβούλιο
1. Αυτόνομη λειτουργία / Στελέ-χωση*
2. Ειδικά στελεχωμένο Τμήμα διαλογής (Triage)
3. Δημιουργία μονάδας βραχείας νοσηλείας και ‘fast track’ ιατρείου
3α. Προκήρυξη διαγωνισμού, Επιλογή εταιρείας
3β. Διαμόρφωση χώρων
3γ. Αγορά / Εγκατάσταση υλικοτεχνικού εξοπλισμού
4.Ανάπτυξη δικτύου διαδικτυα-κής επικοινωνίας

*Το χρονικό διάστημα δίδεται με επιφύλαξη λόγω εξάρτησης από αποφάσεις εξωγενών παραγόντων (υπουργείο υγείας)

3. Συμπεράσματα

Η Επείγουσα Φροντίδα Υγείας αποτελεί έναν από τους βασικούς πυλώνες του συστήματος υγείας. Για την αποτελεσματική λειτουργία της είναι απαραίτητη η οργανωμένη δράση και συνεργασία όλων των φορέων της, όπως το ΥΥ που έχει την ευθύνη του στρατηγικού σχεδιασμού και ελέγχου, το ΕΚΑΒ με κύριο ρόλο στο συντονισμό, την εξωνοσοκομειακή άμεση φροντίδα και την ταχεία μεταφορά και τα ΤΕΠ με αρμοδιότητα την αρχική διαγνωστική προσέγγιση, θεραπευτική αντιμετώπιση και κατανομή των ασθενών.
Οι υπηρεσίες της ΠΦΥ και η δημιουργία ειδικών δομών όπως τα ιατρεία διακίνησης περιστατικών χαμηλής επικινδυνότητας, οι υπηρεσίες τηλεφωνικής επικοινωνίας και οι μονάδες λειτουργίας πέραν του ωραρίου των δομών πρωτοβάθμιας φροντίδας ενισχύουν την αποτελεσματικότητα της επείγουσας φροντίδας και οδηγούν στην αποσυμφόρηση των ΤΕΠ και τη βελτίωση της ποιότητας εξυπηρέτησης των ασθενών.
4. Βιβλιογραφία
1. Calvello EJ, Broccoli M, Risko N, et al. “Emergency Care and Health Systems: Consensus-based Recommendations and Future Research Priorities” Academic Emergency Medicine, 2013;20(12):1278-88.
2. Θεοδώρου Β.Κ. Εγκαθίδρυση και Λειτουργία Συγχρόνου Ολοκληρωμένου Συστήματος Επείγουσας Ιατρικής. Πανελλήνιο Σεμινάριο Επείγουσας Νοσηλευτικής Φροντίδας. Θεσσαλονίκη 2001
3. Λάμπρου Π. ΤΕΠ οργάνωση και λειτουργία. Εκδόσεις mediforce, Αθήνα, 2005.
4. Berchet C. Emergency Care Services: Trends, Drivers and Interventions to Manage the Demand. OECD Working Paper 2015, No. 83
5. Arlond JL. International Emergency Medicine & the recent development of Emergency medicine worldwide”, Annual Emergency Medicine, 1999;33(6):97-103
6. Ασκητοπούλου Ε. Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Οργάνωση και Ανάπτυξη 2009;24:2-5, www.ygeianet.gr
7. Monitor (2014). Walk-in centre review: final report and recommendations. IRRES 02/14. Available from www.monitor.gov.uk
8. Pinchbeck T. Walk This Way: Estimating Impacts of Walk in Centres at Hospital Emergency Departments in the English National Health Service. SERC Discussion Paper 167. December 2014
9. WHO 2008, Emergency Medical Services Systems in The European Union, Report of an assessment project co-ordinated by the world health organisation, The Regional Office for Europe of the World Health Organization 2008.
10. Jonckheer P, Dubois C, Verhoeven E, et al. After-hours in primary care : which solutions? Brussels 2011, Belgian Health Care Knowledge Centre
11. van Uden CJ, et al. The impact of a primary care physician cooperative on the caseload of an emergency department: the Maastricht integrated out-of-hours service. J Gen Intern Med. 2005;20:612-7.
12. Π.Δ.121/2017-ΦΕΚ Α’/148/09.10.2017
13. Ν.4486/2017 – ΦΕΚ 115/Α/07.08.2017
14. Απ.Γ5α/Γ.Π.οικ.27054-ΦΕΚ 1404/23.04.2019.
15. Ν.1579/1985 – ΦΕΚ 217/28.11.1985
16. Ν.2889/2001 ΦΕΚ 37/Α΄/02.03.2001
17. Παπασάββας Ε.Το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, Επιθεώρηση Υγείας, 2001;12(70):7-10
18. Υ4δ/Γ.Π.οικ. 22869/2012-ΦΕΚ 874/Β/20.03.2012. Οργάνωση, τρόπος λειτουρ-γίας και στελέχωσης των Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών (Τ.Ε.Π.) των Νοσοκομείων του Ε.Σ.Υ.